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腰椎间盘突出症诊疗指南
发布人:两渡河医院 发布时间:2024-06-10 10:18:46 阅读次数:168




本文来源:选自《中华骨科杂志, 2020,40(8) : 477-487. 


指南从腰椎间盘突出症的定义、自然病程、症状和体征、辅助检查、诊断标准、保守治疗、手术治疗、手术疗效评估、手术效果的影响因素等方面阐述了腰椎间盘突出症的诊疗措施,以期为腰椎间盘突出症的诊断和治疗提供可靠的临床理论依据。

本文仅对指南的治疗部分进行阐述,感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。



腰椎间盘突出症的保守治疗

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腰椎间盘突出症有良性的自然病程,大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善。因此,非手术治疗应作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩,临床功能得到改善。非手术治疗的成功率约为80%~90%,但临床症状复发率达25%(1级推荐)。


(一)保守治疗的时间


文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗6~12周得到改善。因此,对无显著神经损害的病例,一般推荐保守治疗的时间为6~12周(1级推荐)。


(二)保守治疗方法


1.卧床休息


卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。但越来越多的循证医学证据表明,与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。对疼痛严重需卧床休息的患者,应尽量缩短卧床时间,且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动,同时需注意日常活动姿势,避免扭转、屈曲及过量负重(1级推荐)。


2.药物治疗


非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs):是治疗腰背痛的一线药物。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态,但对坐骨神经痛的改善效果并不明确,不同种类NSAIDs之间效果也未发现明显差异(2级推荐)。


阿片类止痛药:在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面,阿片类药物的效果仍不明确,同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖(2级推荐)。


糖皮质激素:全身应用可短期缓解疼痛,但缺乏长期随访的数据;考虑到激素全身使用带来的副反应,不推荐长期使用(2级推荐)。


肌肉松弛剂:可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。但在治疗坐骨神经痛方面,是否选用肌肉松弛剂缺乏相关研究(2级推荐)。


抗抑郁药:抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效,但目前相关的高证据级别研究较少(2级推荐)。


其他药物:目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效(2级推荐)。


3.运动疗法


运动疗法包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练、腰痛学校等。应在康复医学专业人员的指导下进行针对性、个体化的运动治疗。运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛,但疼痛减轻幅度较小,长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益(2级推荐)。


4.硬膜外注射


硬膜外类固醇激素注射(epidural steroid injection,ESI)可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症患者,ESI短期内可改善症状,但长期作用并不显著(2级推荐)。


5.腰椎牵引


腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的传统手段,但目前牵引治疗对缓解腰背痛和坐骨神经痛的价值缺乏高质量的循证医学证据支持。牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行,避免大重量、长时间牵引(2级推荐)。


6.手法治疗


手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰骶神经痛患者可改善腰椎间盘突出所致的根性症状,但应注意手法治疗有加重腰椎间盘突出的风险(2级推荐)。


7.其他


热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出症的症状均有一定的效果,但相关文献随访时间较短,且实验设计有局限(2级推荐)。


手术治疗

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与非手术治疗相比,手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的,并发症的发生率也较低,但手术不能改善患者恢复工作的比例(1级推荐)。


(一)手术适应证


手术适应证包括:①腰椎间盘突出症病史超过6~12周,经系统保守治疗无效;或保守治疗过程中症状加重或反复发作;②腰椎间盘突出症疼痛剧烈,或患者处于强迫体位,影响工作或生活;③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状(1级推荐)。


(二)手术方式


腰椎间盘突出症的术式可分为四类:开放性手术、微创手术、腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。


1.开放性手术


后路腰椎突出椎间盘组织摘除术:后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则,尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率90%左右,长期随访(>10年)的优良率为60%~80%(1级推荐)。


腹膜后入路椎间盘切除术:腹膜后入路椎间盘切除术能够保留脊柱后方结构的完整性,但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出,同时需联合融合技术。单独针对腹膜后入路处理腰椎间盘突出症的相关研究较少,但对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择(3级推荐)。


2.微创手术


经皮穿刺介入手术:经皮穿刺介入手术主要包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。其工作原理是减少椎间盘内压,间接减轻神经根压迫。对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效,不适用于游离或明显移位的椎间盘突出,需严格掌握手术适应证(2级推荐)。


显微腰椎间盘切除术:相对于开放手术,显微腰椎间盘切除术(包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术)同样安全、有效,可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式(1级推荐)。


显微内窥镜腰椎间盘切除术(micro-endoscopic discectomy,MED):显微内窥镜腰椎间盘切除术是开放手术向微创手术的过渡。尽管其手术操作技术有较陡峭的学习曲线,但安全性和有效性与开放手术相当,在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术,可作为开放手术的替代方案(1级推荐)。


经皮内镜腰椎间盘切除术:经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式,与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同,而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化,创伤更小、恢复更快(1级推荐)。


3.腰椎融合术


腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案,但以下情况可选择腰椎融合术:腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛;巨大椎间盘突出、腰椎不稳;复发性腰椎间盘突出,尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况(2级推荐)。


4.腰椎人工椎间盘置换术


腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛,包括包容型腰椎间盘突出的患者。是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍无定论。大量超过10年的长期随访研究证实该技术具有不低于腰椎融合术的手术有效性和安全性。目前针对腰椎人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症的高证据等级研究较少。同时应注意腰椎人工椎间盘置换术技术难度及技术要求较高,具有一定的学习曲线(3级推荐)。

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