枕骨上项线、下项线与上下项之间的项平面附着的软组织称枕区软组织。此区域软组织损害时除出现枕区局部的疼痛、不适症状外，还可出现颈部疼痛不适感、头痛、偏头痛、前额疼痛不适征象，也可出现眩晕症状。其中头痛、偏头痛、眩晕症状出现率相对较高。
枕区软组织损害的临床表现
发布人：两渡河医院 发布时间:2018-08-07 09:07:56 阅读次数：2751
上项线内1/3附着的斜方肌，同时附着于枕外隆凸、项韧带、第七颈椎到第十二胸椎的全部棘突和棘上韧带；上部纤维向下，下部纤维向上，中部纤维水平，然后向外汇合于肩部。上部肌纤维止于锁骨的外侧1/3后缘；中部肌纤维止于肩峰内侧缘和肩胛冈峭的上唇；下部纤维在肩胛冈内侧端光滑的三角形平面上形成滑动的腱膜，附着于肩胛冈外侧端的结节上。此块肌肉较薄，从6颈椎到第3胸椎骨处，形成三角形的腱膜附着于椎骨棘突上。第3胸椎以下是以较短的腱性纤维附着。位于肩胛骨上角处肌肉平均厚度为（3.78±1.53）mm，斜方肌与深面筋膜所在标本均出现筋膜增厚变白，且筋膜变得光滑，极易分离，增厚筋膜平均面积为4cmX2cm。其中滑囊出现率为12.5%,平均面积2cmX2cm。副神经位于增厚筋膜内的出现率为78.12%。其中有31.25%的副神经被增厚筋膜卡压或炎性增厚筋膜刺激。87.5%的副神经自胸锁乳突肌后缘经该肌深面穿出,12.5%,副神经经胸锁乳突肌穿出，穿出点位于Erbs点上方（1.03±1.0）cm，副神经位于颈筋膜浅层深面向下、后、外方向直行或弯曲走行，副神经入肌点与锁骨距离为（4.4±2.3）cm，入肌后副神经分为两支，其中降支向内下走行，越过肩胛提肌背侧弯向下方，距肩胛骨上角最近距离为（2.0±0.6）cm。
枕骨上项线的 外1/2附着胸锁乳突肌，其肌束的肌束主要是位于该肌的内1/3，只有少数肌束是附着于颅骨。胸锁乳突肌快肌纤维II与慢肌I的比例为2∶1。这种构成表明，胸锁乳突肌适合间歇性负荷，而不是长时间地持续收缩。神经支配：胸锁乳突肌的运动纤维（包括一些斜方肌）与脑干有着密切的联系，以完成其主要功能。第 11对脑神经的颈段走行于胸锁乳突肌。副神经颈段的运动纤维起自C1～5椎管内的前根（运动纤维），而后上升通过枕骨大孔进入颅内，加入副神经的颅内段。最后与迷走神经一起紧密地通过颈静脉孔出颅。副神经颅内段发出运动神经纤维分布于几块喉肌上，并发出运动纤维分布至胸锁乳突肌。副神经在穿过胸锁乳突肌发出分支支配上斜方肌的同时，也发出分支至胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头。有相当一部分患者迷走神经颅内 段的运动纤维在颈静脉孔处横过副神经，分布于胸锁乳突肌。
枕骨上项线外侧部：头夹肌（splenius capitis）起自上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带，在胸锁乳突肌上端的深面，止于乳突下部和上项线的外侧部；由第2-5颈神经后支的外侧支支配。
乳突 部附着最长肌，其属骶棘肌中间列，它起自骶骨背面和髂嵴后部，纤维向上分别附于横突背侧再向上达颞骨乳突。
项平面：头半棘肌（即颈多裂肌与回旋肌）起于颈椎棘突侧面，向上附着于枕骨上项线以下的骨面；中层为多裂肌multifidi，肌纤维短而略斜，斜跨2-4个椎骨，深层为回旋肌rotatores ，肌纤维最短，只斜跨一个椎骨。两侧横突棘肌收缩，可使躯干后伸，单侧收缩可使躯干向同侧侧屈并转向对侧。横突棘肌受全部脊神经后支支配。头上斜肌obliquus capitis superior起自寰椎横突，斜向内上方，止于枕骨下项线上方项平面的骨面，一侧收缩使头转向对侧并向同侧侧屈，两侧收缩使头后仰。
下项线：附着有头后大小直肌（外侧部为大、内侧部为小）。椎枕肌群位于枕骨的下方，寰、枢椎的后方，头半棘肌（多裂肌、旋椎肌）的深面，作用于寰枕及寰枢关节，包括头后大、小直肌和头上、下斜肌4肌。头后大直肌rectus capitis posterior major呈三角形，起自枢椎棘突，止于下项线的外侧部。头后小直肌rectus capitis posterior minor 亦呈三角形，较小，居内侧，起自寰椎后结节，止于下项线内侧部。皆受枕下神经后支支配，两肌作用相同，一侧收缩头转向对侧，两肌收缩使头后仰。
头下斜肌obliquus capitis inferior起自枢椎棘突，斜向外上方，止于寰椎横突。一侧收缩使头转向同侧并屈，两侧收缩使头后仰。
项韧带由弹性纤维组成，起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆凸和枕外嵴。为三角形，底部向上，尖向下，附着于环椎后结节及颈2-7棘突的尖部，边缘游离而肥厚，两侧有头夹肌，颈夹肌、斜方肌等多块肌肉，其主要作用是控制颈部过度前屈。从枕外隆凸及枕中嵴部，项韧带的颈2棘突和颈7棘突都是双侧斜方肌向两侧牵拉应力的集中区，是慢性损伤的好发部位项韧带产生损害的常见部位为下位颈椎的附着点处，枕骨粗隆下缘附着点处，或项韧带两侧斜方肌附着部。①项韧带浅层结构：在大体解剖标本中，项韧带浅层部分的构成比较明确，但其与肌肉层次之间的关系很难完善地显露。在项韧带上端纤维极少。逐渐向下，由于纤维纤细，项韧带的纤维很难与周围结缔组织区分开来。自C2~5水平，则可见由两侧斜方肌和头夹肌或头半棘肌的腱膜纤维水平走向且相互延续构成的浅层。在C6~7部，可见更紧密的水平纤维由来自两侧斜方肌的肌肉腱膜纤维横过中线相互连接构成，呈现出束状连续水平方向走行的外观。在C2以下部位发现，项韧带浅层是由两侧的斜方肌、头夹肌、小(大)菱形肌和上后锯肌的肌肉腱膜纤维，在其中线部是相互水平延续所构成的，尤其是在C6~7，此种表现更加明显。②项韧带背侧部及腹侧部结构：大体解剖标本中，项韧带背侧部和腹侧部的纤维形态很难被解剖和辨认出来，而在生物塑化薄片标本中，两者较清晰地分开。③枕骨至C1（项韧带上部）：在生物塑化标本的薄片上，项韧带背侧部亦如前述项韧带浅层部分，没有见到纵向分布的结缔组织纤维，可见水平走向的纤维，它们是属于斜方肌最上部分的腱膜，还是颈深筋膜的一部分也很难确认，只是项韧带厚度略有增加。此区域项韧带腹侧部被两侧头半棘肌和头下直肌之间的疏松结缔组织所占据，而且此处中线结构分辨不清。④C2~5部（项韧带中部）：在生物塑化标本上观察，C2，C3，C4，C5水平的项韧带背侧部、腹侧部逐渐变得明显。项韧带背侧部为一个致密结缔组织三角体，由来自两侧斜方肌和头夹肌或由斜方肌、头夹肌和头半棘肌的腱膜结缔组织纤维水平走向，交叉并延续构成。项韧带腹侧部的纤维大部分来源于项韧带背侧部在中线交叉的纤维，而少部分是靠近棘突分叉同侧的肌肉腱膜纤维，与中线的纤维融合后向腹侧附着于棘突分叉及叉中央部。⑤ C6~7部（项韧带下部）：在生物塑化薄片上可以观察到，在C6~7水平，项韧带腹侧部及背侧部是紧密地融合在一起的，是由来自两侧斜方肌、头夹肌、小菱形肌和上后锯肌等肌肉的腱膜纤维共同构成的一个致密结缔组织体。在附着于C6~7棘突尖端之前，大多数腱膜纤维在中线部相互交叉并越过中线，再附着于棘突上。
项韧带结构上是双层致密弹性纤维板，其间被一层网状组织所分离，两板层的后游离缘结合。游离缘结合后延伸于枕外隆凸到C7棘突。弹性纤维板从此处附着于枕外嵴的正中部、C1后结节和颈椎分叉突的内侧面，作为颈部肌肉附着的双侧隔。还有就是项韧带由背侧部（索状部）和腹侧部（薄片部）构成。背侧部自枕外隆凸外侧延伸到C7棘突。腹侧部自背侧部的前方上行，延伸到寰椎后方小结节、剩余脊柱的棘突并延续到棘间韧带。但由于古老解剖学研究方法的制约，项韧带的精细解剖结构及其与周围肌肉的关系，都是根据大体解剖的观测结果总结的[1]。从本观察结果中发现，项韧带腹、背侧部即薄片部和索状部，在整个颈椎各个部分的结构组成是不尽相同的；而且项韧带不同于棘上韧带，即不是同源韧带。以往文献描述项韧带是纵向走形的结缔组织纤维构成，而现代超微解剖发现：项韧带绝大部分的纤维是横向走行的肌腱腱膜组织纤维；以往文献描述项韧带是棘上韧带的同源纤维，并是棘上韧带的延续，但当今解剖证实：项韧带是直接附着于棘突上或延续后再附着于棘突上的。这些发现中最明确的证据是：项韧带腹、背侧部，在C6~7棘突水平是由斜方肌、头夹肌、小菱形肌和上后锯肌的腱膜纤维组成的一个整体。项韧带在局部由不同肌肉腱膜的结缔组织纤维构成及纤维走行方式和其明确地附着于C6~7棘突上的结构方式，都与过去的描述不同。整个项韧带结缔组织纤维结构在不同颈椎水平，其构成成分和纤维走向也不同的特征。在颈上部区域枕外隆凸到C1，后方中线的空间大部分被疏松结缔组织占据。在浅层是一连接中线的水平走向致密结缔组织层，且同颈深筋膜分层同行，有极少的纵行纤维伴行，很难看出与枕骨的附着，这种附着只是来自颈深筋膜分层或极少部分斜方肌腱膜纤维，并不是紧密地附着。这与以往描述的“项韧带在枕骨部有紧密附着”不同。在大体解剖标本上，斜方肌移行到项韧带上端时，偶会出现极少部分的纵行纤维。
在颈中部区域C2~5，项韧带浅层、腹侧部和背侧部的区分清晰可见。浅层来源于两侧斜方肌和头夹肌等肌肉的腱膜纤维，并向中线水平移行且相互延续；在其深面的背侧部，两侧斜方肌和头夹肌或头半棘肌等肌肉的腱膜纤维在中线进行交叉，构成一个致密结缔组织三角体，相当于以往描述的项韧带索状部，这部分近项韧带下端时，伴随着腱膜纤维逐渐增加而变得相对粗大；而背侧部的腱膜纤维交叉后向腹侧水平移行，延续到C2~5的棘间韧带和附着于C2~5的棘突上，形成项韧带的腹侧部，或相当于以往描述的膜状部。项韧带浅层、腹侧部和背侧部基本是由肌肉腱膜纤维构成的一个整体。
颈下部区域C6~7，项韧带浅层、腹侧部和背侧部不再清晰地分开，而是由来自两侧斜方肌、小菱形肌、上后锯肌或和头夹肌等肌肉腱膜纤维构成的致密结缔组织体。这些纤维在浅层水平走行，两侧相互延续。背侧部和腹侧部的纤维绝大多数在中线交叉，然后紧密地附着在C6~7的棘突上，极少数是直接附着于棘突上。在项韧带中辨认不出明显的纵行纤维，此发现又与以往描述项韧带同属胸椎和腰椎棘上韧带的描述不同。在大体标本上，偶然出现短的纵行纤维，可能给人们留下项韧带是纵行韧带的印象。然而细心观察发现，浅层上的一些纵行纤维更确切的是来自斜方肌而不是临近的棘突。项韧带中结缔组织纤维或者是来源于临近的肌肉腱膜，就项韧带最上部浅层部分来说，或者是来源于颈深筋膜的分层。
枕区神经支配：顶枕部受来自C2～3脊神经的后支的枕大神经或枕小神经支配；耳周也受来自C2～3脊神经的后支耳大神经支配。
枕大神经greater occipital nerve是为C2脊神经后支内侧支。C2脊神经后支于寰椎后弓与枢椎椎板之间，头下斜肌的下侧穿出，分别发细支与第1和第3颈神经后支交通外，分为较小的外侧支和较大的内侧支。外侧支支配头最长肌、夹肌、头半棘肌。内侧支即枕大神经。枕大神经斜向后上，先后穿过头半棘肌和斜方肌腱膜，伴行椎动、静脉及其分支，分布于上项线以上至颅顶部的皮肤[2]。
第3枕神经third occipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
第1颈神经后支即枕下神经，穿过寰椎后弓与椎动脉之间进入枕下三角，分支支配头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌。
枕区软组织损害临床症状与机制：枕部软组织损害时，除出现局部枕区的疼痛、酸胀、牵拉感等症状外，还可出现头顶痛、偏头痛。因枕部、S上段颈段深层软组织的感受器部分传入纤维及上颈部感觉神经中的部分传入纤维是和小脑、前庭神经核、红核、丘脑等有关眩晕中枢相连通的[2]，此区软组织分布的感受器接软组织损害无菌性炎症刺激后，通过颈脊神经后支纤维传入中枢引起小脑和皮层下中枢有前庭神经核等组织兴奋，通过反射产生机体平衡和定向功能障碍，引起眩晕；同时枕大神经还有吻合小支与枕小神经、耳大神经交通[3]，所以枕颈区软组织损害时，也可刺激到该神经出现耳部的疼痛与耳鸣等功能障碍征象。枕区软组织损害也可出现眼部症状如：眼眶痛、眼干涩、不想睁眼、眼花、失力模糊、视力下降等征象。
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