腱鞘炎
一、正常腱鞘结构
每块骨骼肌由肌腹和肌腱两部分构成。肌腹一般位于肌的中部，主要由骨骼肌纤维构成，色红而柔软，具有收缩和舒张功能；肌腱一般位于肌的两端，主要由致密结缔组织构成，色白而坚韧，无收缩功能，主要起连接作用。
骨骼肌的辅助结构包括筋膜、滑膜囊和腱鞘等，具有固定、保护和协助肌运动的作用。
腱鞘是包围在手、足等处长肌腱外面的结缔组织鞘管，分为内、外两层。外层为纤维层（腱纤维鞘），内层为滑膜层（腱滑膜鞘）。滑膜层又分为脏、壁两层，脏层包于肌腱表面，壁层贴于纤维层内面，两者相互移行，围成一密闭的腔隙，内含有少量滑液，肌腱可在鞘内自由滑动（图1）。
图1 腱鞘示意图
腱鞘和骨之间形成弹性极小的“骨-纤维隧道”，具有约束肌腱，减少肌腱与骨面之间的摩擦等作用（图2）。
图2 屈肌的骨-纤维隧道示意图
图3
若手指长期、过度快速活动，可导致腱鞘炎，主要表现为局部疼痛和运动功能障碍。
二、腱鞘炎概述
腱鞘炎是指发生于腱鞘的急性或慢性炎症。腱鞘炎的高发人群为中老年劳动者及长期、过度使用手指和腕关节的人群，女性的发病率高于男性。手与腕部狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎。狭窄性腱鞘炎是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变。其主要症状为局部疼痛和压痛，受累关节活动受限。
三、病因
狭窄性腱鞘炎的主要病因是慢性劳损、外伤等。其根本原因为肌腱和腱鞘之间过度摩擦，使腱鞘发生炎性反应。多数因反复的劳损累积而成。少数患者因外在压迫引起，如长跑运动员的鞋带系的过紧、自行车运动员的脚蹬防滑卡过紧等。
在日常生活和工作中，由于频繁活动引起过度摩擦，可使腱鞘在早期发生出血、水肿、渗出等无菌性炎症反应。反复创伤或慢性迁延后则发生慢性纤维结缔组织增生、肥厚、粘连等病理变化。由于腱鞘增厚致使腱鞘狭窄，腱鞘与肌腱之间发生不同程度的粘连，肌腱也发生变性，从而导致局部肿胀、疼痛、压痛及关节活动受限等临床表现。
1.手指及腕部的腱鞘炎：常因手指或腕关节长期、过度用力活动而引发，如织毛衣、洗衣、乐器演奏、打字（图4）等。
图4 打字
图5 腕部腱鞘炎
2.肱二头肌长头腱腱鞘炎：好发于长期肩部活动者，如搬运工、摔跤运动员等。其发病机理跟手腕部腱鞘炎一样，由于肌腱长期受到磨损而发病。
3.足踝部腱鞘炎：多发生在踝关节活动较多者，如田径运动员、登山运动员、舞蹈演员等。
四、临床症状
腱鞘炎大多为局部症状，主要表现是局部的疼痛、压痛、受累关节活动受限。部分患者还伴有放射痛，即自腱鞘病变处向肢体末端放射。弹响指和弹响拇是狭窄性腱鞘炎的特征性表现。
早期手指根部有酸痛感，晨起明显，稍活动后可缓解。部分患者疼痛会向腕部或指尖辐射，手指弯曲时会产生扳机样动作及弹响（图6、7），严重的手指不能弯曲或者不能伸直。
图6 弹响指发生机制示意图
(1)正常肌腱和腱鞘(2)发病后肌腱呈葫芦形肿大,腱鞘肿胀(3)手指主动屈曲时,远侧膨大挤过狭窄的腱鞘,发生弹响(4)手指伸直时也同样发生弹响
图7 弹响指
图8 弹响指术中所见
1.指屈肌腱腱鞘炎：最常发生于拇指，其次是环指、中指、小指和示指，掌指关节掌侧可触及痛性结节。各手指发病的频度依次为中、环指最多,示、拇指次之,小指最少。
图9 弹响拇
小儿的弹响拇多见于双手拇指，常表现为拇指活动时有弹响或不能伸直，细心的家长可在孩子出生后几个月内发现，有的则在孩子3-4岁时才发现。
2.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：腕关节桡侧疼痛，逐渐加重,无力提物。检查时皮肤无炎症表现，在桡骨茎突表面或其远侧有局限性压痛，有时可触及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，骨茎突处出现疼痛，称为Finkelstein试验阳性。
图10 Finkelstein试验阳性
3.肱二头肌长头腱腱鞘炎：表现为肩部疼痛和肩关节活动受限，疼痛主要位于肩关节前面，夜间疼痛会加剧，如果不及时治疗，可形成继发性肩周炎。
图11 肱二头肌长头腱
4.足踝部腱鞘炎：主要症状是踝关节的乏力、疼痛，局部肿胀，会有压痛。
（三）并发症
桡神经浅支损伤：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在行手术治疗时，有可能会损伤桡神经浅支，表现持续手背虎口处感觉麻木。
肌腱半脱位：肌腱错位或脱位。
五、相关检查
（一）身体检查
指屈肌腱腱鞘炎，可在患指的掌侧摸到黄豆大小的痛性结节（图12），手指弯曲伸展时可以感到结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并有弹响。
图12 环指腱鞘炎
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，远侧掌横纹处触及结节，并且握拇尺偏试验阳性，即拇指弯曲后握拳，使腕关节向下偏移，会引起手腕处明显的疼痛（图13）。
图13 握拳尺偏试验(Finkelstein 试验)
肱二头肌长头腱腱鞘炎，阳性。曲肘90度，医生一手扶住患者肘部，一手扶住手腕，让患者用力屈肘、外展、外旋，医生给予阻力，如肱二头肌长头腱处出现疼痛即为阳性（图14）。
图14 肱二头肌抗阻力试验
（二）影像学检查
X光片、磁共振检查、超声等可作为腱鞘炎的辅助诊断方法，狭窄性腱鞘炎一般无骨及骨关节结构的改变。
六、鉴别诊断
（一）类风湿关节炎
类风湿性关节炎多发生在小关节，特点是两侧关节对称发病。早期局部会有酸痛感、活动不灵。后期会出现关节的肿胀、甚至畸形等。腱鞘炎不难与后期的类风湿关节炎相鉴别。
（二）周围神经炎
发生周围神经炎时会有手套麻木感，部分人会有触痛过敏的表现，但是关节活动是正常的，腱鞘部位也没有按压痛，这点可以与腱鞘炎相鉴别。
七、治疗
就诊科室：骨科、手足外科。
（一）一般治疗
1.休息：减少患病部位的频繁活动，注意休息，休息是该病最重要的治疗。
2.按摩：可适当按摩、放松患病部位。
3.制动：症状严重时患病部位可用夹板、石膏固定来限制活动，肱二头肌长头腱腱鞘炎可用三角巾悬吊小臂加以保护。
4.止痛：可使用非处方止痛药如布洛芬等，目前也有很多外用贴剂，效果确切。
（二）药物治疗、局部封闭治疗、手术治疗
狭窄性腱鞘炎保守治疗后症状未改善时，可采用局部封闭治疗，部分症状明显者也可以首选封闭治疗（图15、16），封闭治疗无效时则需行手术治疗，将腱鞘切开减压。
图15 封闭治疗
图16 封闭治疗示意图
（三）中医治疗
1.中药内服、外治：可使用活血化瘀、消肿止痛的口服药物或外用药膏、洗剂（熏蒸、洗涤）等。
2.针灸治疗：在结节部位及周围痛点行针刺，隔日一次。
3.推拿：采用揉法、擦法等松解类手法配合穴位的点按，来疏通局部粘连的经络、肌肉、筋膜，逐渐恢复关节活动。
4.其他治疗：如小针刀治疗等。
八、预后
腱鞘炎是一种自限性疾病，可以自行痊愈，前提是发作期注意休息。部分患者因疼痛加剧而影响正常的活动，可以辅助消炎止疼药物，改善生活质量。大部分腱鞘炎可治愈，但部分患者会存在复发情况。腱鞘切开松解手术时，如果腱鞘切开的范围不够大，肌腱与腱鞘可能再次粘连而使症状复发。
九、预防
注意工作时保持正确姿势，避免关节的过度劳损，定时休息。
在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时，要注意手指、手腕的正确姿势，不要过度弯曲或后伸；提拿物品不要过重；手指、手腕用力不要过大。
连续工作时间不宜过长，工作结束后要搓搓手指和手腕，再用热水泡手。
冬天洗衣服时最好用温水，户外活动戴上棉手套，防止手部受寒。
对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕不要悬空。
手腕关节做环转运动；或将手掌用力握拳再放松，将手指反压或手掌反压，重复数次都可以有效缓解手部的酸痛。
素材来源：外科学（第9版）、百度百科，部分图片来源于网络
附：腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块,病因尚不太清楚。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出,或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。
目前临床上将手、足小关节处的滑液囊疝(腕背侧舟月关节、足背中跗关节等处)和发生在肌腱的腱鞘囊肿统称为腱鞘囊肿。
大关节的囊性疝另行命名,如膝关节后方的囊性疝叫腘窝囊肿,或Baker囊肿。
图17 腘窝囊肿
【临床表现】
1.本病以女性和青少年多见。腕背、桡侧腕屈肌腱及足背发病率最高,手指掌指关节及近侧指间关节处也常见到。
2.病变部出现一个缓慢长大肿物,肿物较小时无症状,长大到一定程度后活动关节时有酸胀感。检查可发现0.5-2.5cm 的圆形或椭圆形肿物,表面光滑,不与皮肤粘连。因囊内液体充盈,张力较大，扪之如硬橡皮样实质性感觉。如囊颈较小者,略可推动；囊颈较大者,则不易推动,易误诊为骨性肿物。重压肿物有酸胀痛。用粗针头穿刺可抽出透明胶冻状物。
图18 腕部腱鞘囊肿
【治疗】腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。临床治疗方法较多,但复发率高。
1.非手术治疗 囊内容物排出后,在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)并加压包扎,使囊腔粘连而消失。通常是在囊内注入醋酸泼尼松龙0.5ml,然后加压包扎。本方法简单、痛苦较少,但有一定复发率。
2.手术治疗 手指腱鞘囊肿一般较小,穿刺后复发率较高,多次复发者可手术切除。术中应完整切除囊肿,勿残留囊壁。如系腱鞘发生者,应同时切除部分相连的腱鞘:如系关节囊滑膜疝出,应在根部缝扎切除,同时修复关节囊以减少复发。
来源：北京汉章针刀医学研究院
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