针刀手术技法
针刀闭合型松解、减压术同外科手术疗法一样，有其专业的技术要求——针刀操作的手术手技。在不同手术科系中，由于用途的不同而有多种多样的手术刀具.这些刀具的操作方法也各不相同。因此，都需要进行特殊的操作训练：针刀是实施闭合型手术的治疗工具，是微型手术器械。针刀的形态有其独特的特点，其操作方法则有特殊要求。学习针刀操作技法就是学习实施针刀闭合型手术的最基本的技能——基本功。现就持刀法、进刀法、出刀法、调刀法、运刀法和控刀法等问题分别叙述如下。
第1节持刀法
在手术中，有各种不同形状的刀具。由于手术刀形态的不同决定其把持手术刀的方法也各不相同。普外科中的切皮刀可用琴弓法和执笔法持之；骨外科的截肢刀要用全手握其长柄；而植皮刀的持法和术者姿势与上述各种手术刀的持法又有很大的不同。这是手术器械的形态结构特点所决定的。针刀与上述各种手术用刀都不相同，故其持法也有自己的特点。
【I型针刀持刀法】
1、单手持刀法 适用于持1#、2#针刀，即刀体较短的针刀(原号为4#、3#)。以(右手或左手)拇指和示指的末节指腹相对捏持刀柄，其拇指指间关节微屈，食指各节也呈不同程度的屈曲状态，中指和环指微屈或伸直抵住刀体。
2、双手持刀法 适用于3。、4。较长的针刀(原号为l。、2。)。对于针刀体较长的针刀，在操作中以单手持刀。其准确性和稳定性均较差些，故采用双手持刀法：一手的拇、示指末节指腹相对，捏持针刀柄，中、环指如同单手持刀法一样，扶持于近针刀柄部分的刀体；另一手的拇、示指末节指腹相对捏持于近针刀刀刃部的刀体，两手将针刀持牢，两手协同动作，完成针刀操作。
3、各手指在持刀中的作用
①在进刀时的作用在垂直进刀中，拇、示指是切开的用力点；中、环指则起稳定进刀方向和控制进刀深度的作用。
②在针刀剥离中的各指的作用 在做纵行疏通、横行剥离中，各手指与针刀形成了一种杠杆关系。拇、食指捏持针刀柄为力点；中、环指抵住针刀体部为支点；而刀刃则为杠杆的动点。
③小指的作用在针刀操作中．五个手指都能起到应有的作用。虽然未提小指在持刀中的位置，实际上．当应用较长的针刀．中、环指完全伸直，也不能达到皮肤表面时，小指则可派上用场。这时，将小指伸直紧挨环指，指尖抵于皮面上，也可以起到支撑同定和稳定针刀的作用。
【Ⅱ、Ⅲ型针刀的持刀法】
Ⅱ、Ⅲ 型针刀的长度都超过100mm，刀柄也大了许多，所以基本上是应用双手持刀法。具体操作方法是：
①在刺入时，以一手的拇、示指捏持刀柄，另一手拇、示指捏持刀锋之稍上部，在加压分离后，快速刺入皮肤，匀速推进至手术部位。
②在剥离时，有以下几种情况分别处理：
A、在进行纵行疏通、横行剥离时，多用手指捏持刀柄来操作；如果力度不够，可改用手掌握式．以增加剥离的力度。
B、在进行通透剥离时，由于病变组织粘连、结瘢重，或组织挛缩多．故多采用手握式，这样可做较大力度的剥离。实际上这是使用了一个杠杆力，但这个杠杆的重力大，而力臂小，所以，消耗的力反而大。因此，操作起来比较费力。
C、在进行撬拨操作时，应以手掌握法持刀，可适应撬拨力较大的需要。
D、在进行凿洞操作时，也应用手掌握法持刀，这样可以增加持刀的稳定性，保证穿洞的准确度：其他操作上的要求将在相应章节中介绍。
第2节 进刀法
进刀．即指针刀刺入(即切开)皮肤，进入各层组织直至到达预定部位的全过程，而非仅仅进入皮肤而已。进刀包括如下内容：定点、定向、加压固定、快速剌人、体会组织层次、寻找体内标志等。
【定点】
定点就是确定进刀点=针刀刺入点的确定，在于疾病的诊断和针刀入路的设计：针刀的刺入点，应以如下原则确定：
1、某些病变的压痛点这些痛点是真正的病变所在，而且由此点进刀应没有副损伤：也就是说，在压痛点处有重要的神经、血管存在，该处是不应定为进刀点的。这一原则不可忽视。如有疏忽，则可能造成无法挽回的后果。
2、需要处理组织(或病变)的体表投影点
针刀入路点并非都是病变部位。有的部位的组织可能没有压痛，但它与病变组织有着密切的关系。通过松解这些组织，便可以达到治疗目的。因此，这部分组织的体表投影点，便成为针刀治疗的定点。
3、直达病所的捷径两点间的直线最短，针刀进入组织是直线故为捷径。针刀所通过的正常组织最少，对正常组织的损害应最小。比如某些组织的投影点就属此类。
4、最安全的针刀人路在其针刀径路上无大血管、神经干及重要的组织器官，避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则。
针刀闭合型手术定点可否应用针灸“以痛为腧”的原则?本节的“l”中指出的定点原则是“某些病变的压痛点”。所谓“某些”．就不是全部：如肌腹损伤的痛性结节，肌腱高应力点的压痛点，滑囊炎的压痛点等。但不是所有的压痛点都可以定为进刀点，如神经卡压综合征，就不能把进刀点定于痛麻处，因为痛麻处就是受卡压的神经所在，而应该把进刀点设计于卡压物的端点，典型的设计如腕管综合征的四点松解法的进刀点。有一些疾病的痛点，并非是病变的在“病源”点(此点可能远离自觉疼痛部位，有明显的压痛)，而只是“痛位”(即病人自觉疼痛部位，可能有轻度压痛或无压痛)，如只去剥离“痛位”处，而“痛源”没有治疗．也无济于事。因此．关于痛点是否能作为针刀闭合型手术的定点的问题应该慎重思考，绝不可一律以“以痛为腧”的简单原则处理，以免造成不良后果。
针刀闭合型手术的定点，绝非只有痛点，许多疾病并不一定有痛点。如颈椎病、腰椎间盘突出症等，在颈、腰部往往没有痛点；一些冻结肩病程的某一阶段功能障碍严重．然而病人并无痛点，检查时并无压痛点；脊神经后支卡压综合征病人所指疼痛部位往往无明显压痛。此类病人的治疗点应设计在病变部位．可以是颈、腰椎的病变节段，也可以是病理变化的所在部位。总之，应是病因治疗点。
【定向》确定刀口线的方向和刀体与参照物的角度方向。
1、定刀口线的方向(图1—2-03) 针刀是刀，其主要功能是切割，无论针刀的刃有多大(只有0．8一lmm宽)也是刀．是锋利的刀。人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的，甚至是不能有损伤的。这样，就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管．神经等组织的部位及走行投影等。以此为标准来确定针刀的刀口线。除此而外，针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤。因此，应按下列原则设定刀口线方向：
①刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其切割损伤。
②如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行平行，尽量少切割肌纤维。而对肌腱．除非治疗需要也不应切割：因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。
2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面。
①绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位的．是符合进刀捷径的原则的。
②由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上，针刀体与皮面则形成了一定的角度，这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序：
③还有一种情况是，为了较容易找到体内标志，而放弃了垂直进针刀的原来定点意图。在所定针刀点将针刀体调整为某种角度，使针刀先找到体内深部的标志。当到达体内标志的部位后，再将针刀调到治疗部位，随之，针刀体又将成为垂直角度。
所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的。比如要达到L3横突尖端，定点在横突尖处：然而．如垂直方向刺入，很可能滑过横突尖，并没有抵住骨面，如已滑过，则根本无法找到横突尖。昕以，就要在进刀时，打一个小角度，使刀锋先达到横突背面，再将刀锋调整到横突尖。这样，在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。所有进刀点都将叙述刀体与
皮面的角度。
【加压固定】
在针刀刺入皮肤之前，应先加压固定皮面或皮下的骨面。其目的在于：
1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大
的血管、神经等，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织。
2、加压骨点上在皮下组织松弛部位，由于皮肤固定性差而易于移位，只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上，方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，而不致由于滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷。
3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的长度(深度)。这对于那些软组织层次较深的部位，皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全。
【快速刺入匀速推进垂直拔出】
针刀的刺人过程可总结为一快一慢，如果把垂直拔出针刀的过程也算在内，应是一快二慢。
1、一快要快速刺入皮肤，这样可以不痛，在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)。是否能做到快速刺入，与下列条件有关：一是针刀必须锋利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度。快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进。
2、二慢有两个意思，即推进要慢，拔出时要慢。
第一个“慢”，是进刀时要慢，其中有两层意思。一是刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是匀速推进，不要求快，因为本来也不需要很多时间，这是“慢”的一个方面；二是有些部位要摸索进刀，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现。一旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。
第二个“慢”是慢出刀。出刀本不费时间，拔出一支针刀用不了一秒钟，况且也无痛，没有快速拔出针刀的必要。出刀时必须垂直拔出，不可与针刀径路成角，有成角就有可能拆断针刀，这种事发生过。
【体会组织层次】
针刀闭合型手术时，针刀通过的组织不能为肉眼所见；而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的。由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空心器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。比如，脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织。
皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔……
在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。再深入则是：
一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔……
这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。
在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在“盲视”下进行的，通过医生的手感，估计穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来；这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”。相反，如果没有这种敏锐的层次感，等于针刀失去了“眼睛”，须做必要地训练才行。
【到达体内标志】
推进针刀，目的是要到达针刀治疗的目标。这个目标，可以是病变处，也可以是首先要到达的体内标志：其内部标志可能有以下几种：
1、骨面这是最常见的，也是最准确的标志。脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志。但这并非是唯一的标志。
2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。这些组织比较致密，在针刀通过时会产生明确的阻力感(手感)。因此它们可以作为一种标志。提示针刀已到达某一层次。
3、软组织的某种特殊反应 当按照体表投影确定某一神经部位后进针刀，应用摸索推进和时时询问病人反应的方法，可以确定是否到达某神经干的表面(尚未刺入神经干内)，以确定下一步针刀调整的方向。经过本节以上六项过程，针刀的操作全部完成。
第3节出刀法
出刀法本来很简单，似乎无须讲它。但在实践中确实遇到过问题。一位医生作针刀治疗，操作都很顺利，出刀时却折断了刀体。细查折断刀体呈斜形断痕。为什么会造成折断而且是斜形的折线呢?经过研究认为，此刀的折断与其出刀时的方向有关。当场有人看见，此人在做出刀操作时，是比较快速的斜行方向拔出的。由于倾斜角度大，故将刀体折断：这种分析是有道理的。因为，垂直出刀是根本不可能折断金属的杆状物的。所以，出刀时也要从容不迫。既不可慌慌张张，也不可手舞足蹈地样子出刀，避免折刀等事件的发生。
第4节 调刀法
何谓调刀法?就是在刀锋到达某规定标志后，要进一步将刀锋移动到进行手术的部位，同时也将刀口线调整到组织所需剥离的方向，这就是调刀的意义。因此，调刀法包括两个方面，一为调转刀口线方向，一为调动刀锋的部位。
【调转刀口线方向】
在推进针刀进入皮肤和正常组织中时，要求刀口线方向应与大血管、神经干走行方向一致；没有大血管、神经干时则要求与肌、腱纤维方向一致。
由于各种条件的限制，进刀的方向与要进行手术操作的组织所要求的刀口线方向不可能完 调转刀口线方向的角度时，则可有不同的度数，全一致，所以调整刀口线(图1—2一04—05)的角度 如有的调转15。、30。、45。、60。、90。等等。当是不可避免的事。这种情况是很常见的。因此，在 进刀时的刀口线方向与病变部位所要求的刀口线方向不一致时，就要进行刀口的调整。如要做横突下缘突间的松解，进刀时刀口线与竖脊肌纤维走向平行（即与脊柱纵轴平行）；而当到达横突背面后，要将刀口线调转90°，与横突长轴平行，以便沿横突下缘松解横突间韧带。有时在疏通、剥离了肌腱高应力点后，可调转刀口线90。，将具有异常高应力的腱纤维切断一小部分，或将某些韧带横行切断一小部分，这种做法可以消除某些组织的异常高应力，并且可以达到延长挛缩的腱、韧带等组织的目的。
【移动刀锋的位置】
这是针刀治疗的需要。某些病变，刀锋可以穿过皮面直接到达病变部位，并做针刀操作，这种情况无须移动刀锋的位置。但有些病变，刀锋不可能直达病变部位。刀锋首先到达的是内部标志部位，即某个骨面等；然后，再将刀锋移到欲做针刀操作的手术部位。如刀锋首先到达了横突骨面，但目的是松解椎间管的外口，那么就必须将刀锋移到横突下缘的根部，然后才能进行松解椎间管外口的操作。这一过程是调刀内容的一部分，即移动刀锋的位置。在一些治疗点上，南于治疗的需要可能不止一次的调整刀锋。
第5节 运刀法
运刀法是运用针刀手术操作治疗疾病的方法，是针刀具体实施治疗的过程，是取得治疗效果的根本手段。因此它是针刀技法中的核心部分。在长期的针刀临床实践中，把针刀操作方式的不同，归纳如下四类基本运刀方法，即剥离法、切开法、撬剥法和穿凿法。为了记忆方便，虽然分为四类基本运刀法，但把具体的操作方法连续起来排列，可称之为“四类八法”。
【第一类——剥离法】
不是以锐性切开的方式运刀，而是以钝性剥离的方式运刀称剥离法。剥离法将以下述三种方式运行：
l、纵行疏通法刀锋沿着刀口线方向往复移动，刀口线是在一条扇形轨迹线运行，此种操作称纵行疏通：绝大部分是沿着肌、腱纤维走行方向一致的方式来回运动，部分是与神经干、大血管的走行方向相同，这时便放弃了对肌、腱组织的保护。当然，这种肌、腱纤维的损伤肯定是不大的，是在正常组织允许的范围之内的。纵行疏通以刀口线为标准，这是它的特点，纵行疏通也是基础的剥离方法。同时，纵行疏通也是以切开为基础的。进刀至剥离处组织，实际上已经做了粘连等病变组织的切开，如果疏通阻力过大，还可以沿着肌或腱等病变组织的纤维走行方向再予切开，然后将可顺利进行纵行疏通。
2、横行剥离法针刀在与刀口线垂直方向上往复运行的剥离方法称为横行剥离。这种剥离法是在纵行疏通的基础上进行的。它不考虑与神经、血管的关系，因为它无切开，也不能划开神经、血管组织。绝大部分是与肌、腱、韧带等纤维走行方向垂直，使粘连、瘢痕等组织在纵向松解的基础上进一步加大其松解度。纵行疏通与横行剥离相结合，可较彻底的松解粘连组织。两法在剥离上，主要以刀锋及接近刀锋的部分刀体为作用部位。
3、通透剥离法 此法以刀锋及刀体为发挥剥离作用的部位，在两层组织之间(有大片粘连病变时)进行剥离的方法：如脂肪垫与髌韧带的大片粘连，髌上囊与股中肌的广泛粘连，肩峰下滑液囊本身的大片粘连等均可以此法剥离。操作时，将刀锋及刀体深入至粘连组织的两层之间，刀口线与两层组织的正常间隙平行，以扇形的轨迹予以剥离．将有大片粘连被剥开。在临床中也常延伸至某些正常组织的操作中，如某一滑液囊积液较多，需加快吸收，便可在其表面的丰厚皮下组织中打开一个扇形的间隙，以利积液的流出并在皮下吸收，这时也可应用通透剥离法。
综观剥离法的三种方式．虽然都是剥离，但其间亦有区别。纵行疏通和横行剥离主要以刀锋和近刀锋的小部分刀体为作用的部位，而通透剥离则以刀体为主要的作用部位．完全是钝性剥离，前两者剥离面相对较小，而后者剥离面则较大。
【第二类——切开法】
切开法可以分成两大类，一类为一般切开法，即松解粘连瘢痕、延长挛缩、切开减张、内引流等，另一类为铲式切开法，是依托骨面切割组织的方法。
4、普通切开法
①松解粘连瘢痕法对于粘连面大，粘连重的病变，往往只切开一刀还不够，还不能进行疏通剥离操作。这时需多切开几刀病变组织后，再行疏通剥离粘连、瘢痕组织。瘢痕是结缔组织的包块或被结缔组织包围的包块。其包块质地坚韧、血运极差。瘢痕组织比粘连组织的病变要重的多：对于这种病变组织，只有采取切开的方式，方能打破其封闭状态，改善血液供应后其病变组织才有希望逐渐被吸收。针刀在治疗这类疾病上具有很大的优势。其切开的方法，可根据瘢痕包块的部位大小等情况而定。
②延长挛缩法挛缩的肌腱、韧带、关节囊均可应用松解术达到延长的目的：针刀松解术是以闭合的方式进行，更具特色。针刀施术损伤小，可以早期功能锻炼，对功能的改善尤有好处：其延长的方式，可依不同病情况进行个性化设计，也可以分期分批进行。灵活运用。
③切割减张法对于痉挛的肌、腱、韧带的纤维和关节囊．施行部分高张力组织的切割，消除其异常的高张力，将使某些严重疼痛的疾病马上得到缓解。如某些骨纤维管对神经的卡压的松解，神经根管内口的粘连的松解，神经根管外口的松解，慢性肌一筋膜间室或骨窦的高压症等的减张等，将使以上各组织得到有效的松解和减压，并可改善血液循环及神经功能，达到立竿见影的效果。
④切开内引流法对于滑液囊、关节囊及某些囊腔内有较多的积液并呈高压状态时，会产生严重的休息痛．它的唯一解决方法就是引流。非化脓性积液自然是内引流为佳，故可用针刀予以处理。将积液的囊腔切开，使液体在周围组织中吸收便达到了治疗目的：
5、铲式切开法
针刀刀口线与骨面平行，沿骨面切开与骨面连接的软组织的方法称为铲式切开法，简称铲切或铲剥。其中可有三种铲剥方式：
①沿着骨平面铲剥 刀口线平行于骨平面，针刀体与骨面的角度几乎为0，即平行铲剥骨面的软组织。如肱骨外上髁炎，可切在外上髁骨平面上进行的铲切剥离即是。
②沿着骨缘铲剥 刀口线与骨缘或骨嵴平行，即可以与其长轴或窄面的骨缘平行，沿其骨缘行铲式切开附着在骨缘上的软组织。如棘间韧带的切开剥离，就是应用这种方式：在椎板间或侧隐窝部位、黄韧带的切开剥离等也属此类.
【第三类——穿洞法】
针刀在骨骼上进行穿洞达到治疗疾病的目的，为针刀穿洞法：实施此法操作是应用二型针刀进行的。针刀在骨骼上穿洞的目的有两个：一为穿洞骨内减压，二为穿洞后折骨进行矫形治疗。
6、穿洞骨内减压法
①骨内压增高性疾病并不少见许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系。许多研究已证实，减压术可以解除骨关节疾患的休息痛。针刀穿洞降低骨内压是一个有效的方法。
②穿洞的实施方法 以股骨颈穿洞减压为例。首先做放射线定位，或摄取体外导针x线片，确定穿洞的皮肤定点、刀体与皮面的角度，即要与颈f角和前倾角一致。然后垂击Ⅱ、Ⅲ型针刀柄，使针刀进入股骨颈和股骨头。按预计穿洞数 个(1～4个)。最好在x线的监视下进行。如有骨钻和斯氏针(或克氏针)亦可使用．同骨科股骨颈减压器是一样的。在穿洞减压时注意不能穿出骨外，更不能损伤正常组织。
7、穿洞折骨矫形法有些矫形术
可在闭合状态下进行。由于非开放性的骨科矫形术有易于愈合、减少软组织瘢痕等优点，故常常应用。如长管状骨畸形需做截骨矫形时，先在预定折骨处．以Ⅱ、Ⅲ型针刀打一排洞，每洞相隔3—5mm从进骨点至对称部位穿出，使骨骼失去坚固性，给予折曲使其折断；然后，矫正复位，再予适当方法固定，直至愈合：其好处在于，没有开放的创口，减少或避免了骨折不愈合或迟延愈合。
【第四类——撬拨法】
8、撬拨复位法是为某些新鲜和对位不良的骨折的复位提供了一个新器械。这种撬拨法与西医应用克氏针撬拨复位的方法是完全一致的。如某些关节内骨折，不仅折断，而且有翻转移位，这种情况如不行开放性手术，徒手难于达到复位目的。此时可以应用Ⅱ或Ⅲ型针刀刺入骨折处，将其骨折片撬拨复位．与骨科应用克氏针撬拔复位法相同。从以上持刀法、进刀法、调刀法、运刀法与出刀法的阐述中可以看出，针刀技法还是有学习和研究的必要性的。而在全部针刀技法中最为重要和需要刻苦训练的是控刀法。
来源：臭氧医学会
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