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枕神经(greater occipital nerve)是第2颈神经后支（内侧支）。第2颈神经后支粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，分为较小的外侧支和较大的内侧支 。内侧支即枕大神经，先斜向后内上，穿过头半棘肌，斜向外上，神经干与后正中线的夹角为40°，在斜方肌腱膜深面潜行2.4cm后，穿出该肌腱膜及项部深筋膜至皮下。分成数支，与枕动静脉的分支伴行，分布于上项线至颅顶部的皮肤。长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，久之劳损，肌肉粘滞性增加。在神经循行处受到卡压，神经自椎管穿出进入肌肉处、穿出肌肉进入筋膜处、浅出皮下处是最易受到卡压部位，尤其是浅出皮下处。枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。1．某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后，可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。2．大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。(1)颈椎疾病：是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移癌偶尔也可引起。(2)椎管疾病：上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。(3)寰枕部畸形：颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。(4)颅后窝病变：如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。(5)损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部软组织损伤等。(6)全身性疾病：糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。 3．检查时，在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。 枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。 对于有结构损害基础的患者，应尽可能进行病因治疗，如手术切除肿瘤和解除压迫，针对流感各种感染进行治疗等。 1．镇痛药物如卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等。卡马西平主要是由于阻滞突触传递而起作用，用量为100mg/次，每日3次，宜从小量开始。苯妥英钠0. 1g/次，每日3次，此药在未应用卡马西平之前，曾被认为是枕神经痛的首选药，其药理作用与卡马西平相似。 2．神经营养剂大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，可促进神经的修复，可应用维生素B1 100mg+维生素B12 500～1000μ/g肌内注射，每日1次。 3．肾上腺皮质激素有减轻神经水肿及止痛的作用。地塞米松1. 5mg/d，泼尼松15～30mg/d，可应用5～7天。 急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透人；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透人等。 常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。 1．枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约450角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神经破坏药1～2ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，也可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滞。 2．C2～C4椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。 对于个别疼痛严重患者，阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经干筋膜下切除术。
目的:为枕大神经卡压综合征临床治疗提供应用解剖学依据和针刀治疗之法.方法:在20侧成人尸体头颈标本上,对枕大神经的行径、动静脉穿斜方肌腱膜的部位、深筋膜以及易发生卡压的部位进行了解剖观察和测量.对200例具有枕大神经卡压症状的颈椎病患者应用针刀分离松解术,采用不同方向和大小范围分离松解,进行对比性治疗,观察治疗效果有何差异.结果:枕大神经在枕外隆突下方(2.8±0.2)cm,旁开(2.6±0.1)cm处穿斜方肌腱膜至皮下;动静脉穿斜方肌腱膜和深筋膜的部位约位于枕外隆突至乳突尖连线的中、上1/3交界点;穿出点有大量腱纤维和筋膜束缠绕枕动静脉,是神经血管发生卡压的部位.结论:采用枕大神经穿出腱膜和筋膜点的稍内侧进针,从外上向内下方(与后正中线约40°夹角)分离松解,便可解除因神经主干受压引起后半头麻痛.有时往往还需要扩大松解范围,因为枕外隆突至乳突尖连线中1/3外上方枕大神经分支浅出皮下处的分支,易被深筋膜硬化组织粘连和卡压,结合压痛点范围进行扩大松解,才能获得最佳治疗效果.
枕大神经痛的解剖学起因大致可归纳为：
1.枕大神经在浅出斜方肌腱膜处受到卡压
2.肌肉收缩而产生的神经压迫症状，肌内段穿行于头半棘肌、头最长肌之间时;
3.枕大神经周围组织的综合作用导致枕大神经痛。
【关键词】 针刀松解；枕大神经；神经卡压综合症
1. 资料与方法
1.1 资 料
1.1.1 一般资料：本组病例中，男14例，女42例，最大年龄81岁，最小年龄14岁，病史最长30年，最短2个月。
1.1.2 临床症状：头痛多为针刺刀割样，伴有血管样跳痛，头晕，恶心，呕吐等，后枕部酸胀，情绪紧张，转侧不便等。
1.1.3 体征：在枕骨粗隆与颞骨乳突联线中内1/3处有压痛点，可向同侧头部，眼部放射。
1.2 方 法
患者俯卧或坐位，头前屈，定点(在卡压的痛点部位或枕骨粗隆下2.8cm 旁开2.5cm)，备皮，行外科常规消毒，采用4号针刀，刀口线与人体纵轴平行，加压分离快速剌入，先纵行疏通，后横行剥离，若有条索状挛缩，硬结等，用针刀切开松解。松动后出针刀，压迫针眼3～5分钟，观察无出血后，创可贴贴之。嘱患者仰卧，休息片刻后，先行拔伸牵引1分钟后，采用针刀医学特定的“两点一面”手法整复环枢椎的错缝，并予以颈围固定。术后口服抗生素3天，防止针眼感染。
2. 结 果
疗效标准分临床治愈：症状,体征完全消失。显效：症状明显减轻。无效：症状体征无明显改变。本组56例中治愈42例，治愈率75%，显效12例,总有效率96.4%。
3.讨论
枕部神经卡压性头痛是因长期低头工作、颈肌痉挛、深筋膜肥厚、炎症渗出、粘连，可压迫枕大神经，由于枕大神经绕寰枢关节突，当寰枢关节半脱位、脱位时均可受牵拉或损伤；再者，颈部肌肉，尤其是斜方肌的肌筋膜炎，也可导致此神经受压，产生神经支配区的疼痛，局部的淋巴结肿大，也可能是致痛的原因。而目前临床常用的治疗手法如针灸、推拿、药物等难以将卡压或牵拉神经的变性组织彻底松解，所以难以根治。运用小针刀微创手术通过切割和摆动即可松解神经周围粘连组织，就可以解除神经压迫，达到治愈头痛的目的，因而可收到满意疗效。本组病人56例，采用小针刀治疗，总有效率达96.4％，效果满意，尤其是偏头痛，疗效更好的原因，是因为它的治疗点定位准确。
由此可见，运用小针刀治疗枕部神经卡压性头痛或偏头痛，不仅效果好，操作简单，而且费用少，疗程短，只要经过正规训练医生施术，均能做到安全可靠。宜在广大基层医院推广。
来源：北京汉章针刀医学研究院
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