摘要
关键词： 诊断；椎间盘突出；影像学；治疗管理
1.前言
2.演变和诊断
椎间盘由两个主要成分组成：中央的髓核和周围的纤维环。髓核由Ⅱ型胶原、水和蛋白溶解物组成，这种组合在很大程度上决定了椎间盘的可压缩性。
相反，纤维环由Ⅰ型胶原组成，含水量较低，主要负责椎间盘的拉伸强度。每个椎间盘上下的软骨样终板也与其紧密相关，通过扩散为无血管的椎间盘提供所需的营养物质。
在腰椎间盘突出症的情况下，髓核通常向后通过纤维环移位，导致中央管或神经孔狭窄，并造成硬膜囊或相关神经根的机械性压迫（图1）。
腰椎间盘突出症最常见为特发性，但也可能是由创伤或自然老化过程中的生理性退变引起的。一些风险因素也可能使个体易于发展腰椎间盘突出症，包括肥胖、吸烟、糖尿病、结缔组织疾病和遗传因素。
椎间盘突出存在易感性，许多患有腰椎间盘突出症的患者，尤其是中老年人群，同时存在脊椎退行性疾病，这可能会导致神经的可用空间减少，从而导致症状性神经压迫。在年轻患者中，先天性狭窄也会发生类似的过程，相对较小的突出可能非常症状明显。
2.2 临床表现
当出现症状时，腰椎间盘突出常常在患有背痛和相关的腿部症状的患者中出现。当严重时，这些情况可能还伴随着运动和感觉缺陷。根据突出部位与硬膜囊和神经根的关系，患者可以以多种方式呈现。
在中央狭窄的情况下，即腰椎间盘突出向后压迫蛛网膜囊的情况下，患者可能出现神经性跛行。患者可能会感到单侧或双侧腿部抽筋或疲劳，通常在行走时出现。站立时疼痛加重，休息或需要躯干屈曲的活动（如坐着或前倾使用购物车）通常可以缓解。年轻的十几岁和二十多岁的患者中，即使在严重的中央狭窄的情况下，也经常只表现为轴向背痛。
当腰椎间盘突出为侧方/后外侧或远外侧时，可能会压迫通过的神经根或退出的神经根，分别引起根性疼痛（图2）。与腰椎管狭窄相比，这种临床综合征被识别为腰神经根病。这种神经根的刺激可以表现为局部和限定于特定皮肤节段的疼痛，并且可能伴有该区域内的麻木和无力（表1）。在这些情况下，弯曲、扭转或举重等活动可能引发上述疼痛。由于坐位时对神经根施加压力，患者通常会发现他们的症状在坐位时加重。在严重情况下，还可能出现运动缺陷，具体取决于狭窄程度和损伤区域。
最严重的椎间盘突出症病例可能导致硬膜外囊的严重狭窄，引起马尾综合征，其症状包括急性尿潴留、尿或粪便失禁（由于溢出性失禁）、鞍部麻木和性功能障碍。马尾综合征是一种需要急诊科和脊柱外科医生转诊的外科急症。
图1 显示了一个正常的椎间盘与一个突出的椎间盘之间的轴向和矢状图，其中压迫了走行的神经根。
图2：腰椎间盘突出可能发生的各种位置：中央、侧隐窝/旁中央、椎间孔型和极外侧型。
表1 神经根及相应的皮神经、肌神经和反射概述
在患者出现腰椎管狭窄的情况下，如果是由于中央椎间盘突出引起的，患者在检查过程中可能没有症状。相反，患有腰神经根病变的患者在接触过程中通常会因为腰背部和放射性疼痛而感到非常不舒服。
脊髓检查包括对双侧下肢进行全面的神经系统检查，包括运动力和感觉的测试。通过详细的检查，可以根据预测的神经根的运动功能以及与特定皮肤节段相对应的任何缺陷来推断病变部位，如表1和图3.7所示。
图3：腰部皮肤节段分布
可以在检查台上进行特殊操作来确认腰椎间盘突出的诊断。这些操作包括直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、股神经牵伸试验和弓弦征（表2）。除了这些操作外，还需要进行详细的检查。
图4（A）和（B）分别为腰椎磁共振成像的矢状面和轴向面，显示了L5-S1水平右侧旁中央突出（箭头），并压迫了通过的右S1神经根。
当怀疑感染或恶性肿瘤时，需要进行评估，并且对于之前接受过脊柱手术的患者也很有用。
对于无法进行MRI扫描的患者，例如那些植入了心脏起搏器或可能因为体内有金属碎片而无法通过机器的患者，可以使用计算机辅助断层扫描（CT）来替代。
tomography myelogram可以用于诊断，其敏感性和特异性据报道与MRI相似（50%-90%）。
大多数被诊断为腰椎间盘突出的患者可以进行非手术治疗。将症状与影像学结果相结合非常重要，因为许多放射学上的椎间盘突出可能是无症状的。然而，为了防止永久性神经功能缺陷，必须识别神经功能缺陷，特别是马尾综合征。这种诊断需要紧急进行手术评估。在腰椎管狭窄或腰神经根病变的情况下，如果保守治疗措施已经耗尽，可能需要选择性脊柱手术。
3.1 非手术治疗结果
在高达85%的腰椎间盘突出症患者中，非手术治疗足以在8-12周内缓解症状。非甾体抗炎药（NSAIDs）是最常见的口服药物。
由于其抗炎和缓解疼痛的效果以及相对良性的副作用，推荐使用肌肉松弛剂。此外，肌肉松弛剂也可以被开方给患有严重腰背疼痛或肌肉痉挛的患者。如果可能的话，应避免使用麻醉药物，以防止患者产生依赖并避免恶心和便秘等副作用的发生。
当出现根性疼痛的急性症状时，口服或静脉注射系统性类固醇的短期治疗（5-14天）也可以有效缓解症状。此外，三环抗抑郁药物的处方也被证明对管理有效。
神经病理性疼痛，但由于其副作用和与其他药物的相互作用，它们在腰椎间盘突出症中的使用较少常见。
在药物治疗的同时，物理治疗是保守治疗的重要组成部分。应在首次就诊后转诊至物理治疗，以便患者可以开始进行核心稳定和缓解神经根压迫的锻炼。Wang等人对38项研究进行了荟萃分析，评估了保守管理的治疗结果；63%接受保守治疗的腰椎间盘突出患者的症状有所缓解。
当这些措施证明无效时，医生可能还会提供硬膜外类固醇注射。这些注射既可以作为诊断手段，也可以作为治疗手段，因为它们可以确认疑似腰椎间盘突出症的部位是患者症状性疼痛的原因，并且如果有效，注射可以提供缓解症状的效果。
3.2 手术治疗和结果
在由腰椎侧方或突出/游离的腰椎间盘突出症引起的顽固性腰神经根病例中，最常见的手术治疗方法是椎板切除术和微创切除术。传统方法包括在中线或经过剖开的切口，进行细致的骨膜下解剖，去除少量椎板以最终确定并切除有问题的椎间盘物质，可以选择是否进行环切术。
另外，一些提供者采用了管状切开器来实现相同的目的，可能采用更为微创和肌肉保护的技术。Overdevest等人在5年的随访期内观察了325名患者。管状椎间盘切除术和传统显微椎间盘切除术在坐骨神经痛、腿痛或背痛方面没有临床上显著差异。在两种情况下，大多数患者报告腰椎间盘突出症状完全或近乎恢复，其中传统椎间盘切除术组为77%，管状椎间盘切除术组为74%。此外，两组再手术率也没有显著差异（约为15%）。
最终，开放手术和管状手术的目标都是确保椎间盘切除术后神经根没有受到压力，并且能够自由活动。Bailey等人22对128名患有L4-L5或L5-S1后外侧椎间盘突出的个体进行了评估，以研究非手术治疗和手术治疗哪种方法能够获得更好的结果。在6个月的随访期内，手术治疗组的结果得到了改善，包括减轻了腿部疼痛。
腰椎间盘突出症干预结果的一个关键决定因素是症状持续时间。在手术和非手术组中，至少有6个月症状的患者的积极结果率显著较低。
内窥镜椎间盘切除术。近几十年来，新的技术已经出现作为传统显微椎间盘切除术的潜在替代方法。内窥镜手术利用一个插入小切口并推进到神经孔的导管末端的摄像头。这样可以直接观察和切除突出的椎间盘物质，使用小型器械，通常会导致软组织破坏、出血量减少、术后疼痛减轻和恢复更快。
尽管适应症是不断发展的生长，内窥镜椎间盘切除术对于外侧或远侧腰椎间盘突出最为有效。与大多数新技术一样，与这种技术相关的财务成本和学习曲线阻碍了其广泛使用，因为缺乏证据证明其在临床上比传统的开放式微切除术有益。与内窥镜微切除术相关的并发症包括复杂性区域性疼痛综合征、感觉异常、椎间盘核脱出、节段不稳定、神经根损伤和硬膜撕裂。此外，对所需手术技术缺乏经验增加了并发症的可能性，因此在这个领域需要更加重视预防措施。内窥镜微切除术的潜在优势包括减少估计失血量、麻醉后护理单元镇静剂使用量、住院时间和住院需求。
Dohrmann和Mansour30在一个由39,048名患者组成的大型队列中考虑了腰椎间盘突出症患者的长期手术效益。分析的手术包括微切除术、管状切除术、内窥镜切除术以及椎板切除/椎板切开联合椎间盘切除术。术后随访的平均时长为6.1年，78.9%的患者报告了良好或优秀的结果。不同手术类型之间没有显著差异。
椎板切除术。对于引起严重中央狭窄并导致症状性神经根性跛行的大型腰椎间盘突出，可能需要进行更广泛的椎板切除手术。在这种情况下，大型中央腰椎间盘突出可能会与内折的黄韧带和肥大的关节突合作用，压迫硬膜囊。为了充分减压中央管和侧隐窝，可能需要切除整个椎板和内侧关节突。开放式椎板切除术的恢复和预后与微创椎间盘切除术没有实质性差异，需要外科医生平衡来确定每位患者的正确手术方式。
4.结论
腰椎间盘突出是下腰痛和腿痛的常见原因。根据突出部位和大小以及可能的其他相关病理情况，椎间盘突出可以表现为腰神经根病、神经源性跛行和马尾综合征。将仔细的体格检查与先进的影像学相结合对于确诊至关重要。标准的一线治疗通常包括药物治疗和物理治疗。如果这些措施失败，脊柱类固醇注射可用于诊断和治疗。非手术方法对大多数病例都有效，但如果症状持续或加重，可能需要转诊给脊柱外科医生。
来源：生物力学文献速递
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