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针刀术后全方位处理及预防
发布人:两渡河医院 发布时间:2024-06-10 09:39:43 阅读次数:276


针刀闭合松解术,它必然具有一般手术后的普遍规律。操作的刺激会引起心血管等系统的一系列变化,如心率加快,代谢增加,某些器官的功能处于抑制状态;然后进入紊乱期,而后才进入恢复期,逐渐恢复到原来正常功能状态。针刀闭合松解术也完全符合这些规律。针刀闭合松解术由于切口微小,对正常组织侵袭轻微,对病变组织的切割剥离也不大,因而总体来说对病人的干扰很小。所以,绝大多数病人的术后反应很小,有的几乎没有什么不适症状。只有那些剥离范围较大、对刺激极为敏感的部位才会有较大的反应。有些术后所产生的血肿、感染、神经卡压等严重症状,则属术后并发症。本章将术后观察与并发症的原因、表现、处理和预防一并讨论。


疼痛的处理及预防

切口,无论大小,都是损伤。有损伤,就会有不同程度的疼痛反应,这是机体对损伤的正常应答。对不同程度的疼痛,应该有分析,区别对待,处理方法也不尽相同。
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轻微疼痛

原因 绝大多数的针刀术后的病人,只有针刀口轻微的疼痛,对活动毫无影响。因为治疗点少,松解、剥离面较小,组织的敏感性又低,故疼痛极轻微。
表现这样的疼痛多产生于本来对疼痛不大敏感的部位,如项部、腰背部等处。痛处无红、热的表现,即无炎症表现。
处理这种疼痛不超过三天,三天后则应基本恢复正常。对于这样的疼痛,自然无须处理。

较重的疼痛

原因少数人对疼痛比较敏感,针刀闭合松解术的某些部位对刺激反应较大,或者剥离面大,损伤组织较多,因而疼痛反应强烈。
表现此种疼痛多发生于对疼痛较敏感的部位,如膝关节、手足等部位。这种疼痛从局麻药物作用消失起,一般可达3-5天,甚至有的达到7天。检查局部无红、肿、热等表现。
处理对于四肢部位针刀闭合松解术后的病人可给予一般止痛药、片剂、注射剂均可,无须应用麻醉药品。疼痛应在三天后逐渐减轻。如有增重现象,则应考虑有其他并发症。

炎症性疼痛

原因多由于无菌观念不强、不按无菌要求办事、消毒不严格、操作有污染,或根本不讲无菌技术等原因所致。这里的根本原因是医护人员的素质不高。
表现炎症的第一个表现便是疼痛。此种疼痛,应该在术后2-3天以后发生和逐渐加重,而无缓解趋向,且局部可发现红、肿、热等征像。体温相应升高,血像也应有所反应。
处理这种疼痛的处理请见感染节。

预防

1、定点数目要适当,不可一次定点过多。操作点多,反应可能就大些。
2、操作要轻柔,对切开、剥离的操作要以达到目的的最少操作为标准。初学者往往总觉得剥离得不够。总而言之,时时刻刻要注意针刀闭合松解术是微侵袭为原则。
3、针刀操作中应注意所有的疏通、剥离操作都应在骨膜外进行。如果伤及骨膜则易引发疼痛。
4、做好病人的思想工作,让病人了解针刀松解的优越性,增强病人的治疗信心。这样,可以减少病人的思想负担,也就可以减轻病人的疼痛。
眩晕乏力的处理及预防


原因与表现

应用局部浸润麻 对此症状应作以下处理:
1、如为心情紧张所致,应多做解释。说明针刀闭合松解术的操作比较简单,不会造成不良影响等、解除思想顾虑,则可消除不适症状。
2、为避免由于眩晕,乏力,进而发晕倒以致跌伤的事件,一定要在针刀闭合松解术后休息或卧床观察15分钟,经测血压、脉搏正常后再离开医院。一般在颈椎病、腰椎间盘突出症等针刀术后都要做牵引,因此病人在15分钟之内是不能离开医院的。所以,并未遇到由此而晕倒的病人。
3、少部分人症状持续时间较长者,应嘱病人休息一、二天,症状重者应卧床休息,一般无须给予药物处理。
4、局麻药中毒和过敏反应及其处理已在第七章中讨论,这里不再赘述。

预防

1、做好病人的思想工作,消除对针刀闭合松解术的恐惧心理,打消对施术疼痛的顾虑,减轻思想负担。
2、局麻药物的浓度和剂量要适当。局麻药不是浓度越高越好,更不是用量越多越好。应当以达到麻醉效果的最低的浓度、最少的药量为最佳组合。
3、绝对不可将局麻药注入血管内,在注射麻药时要不时回吸,保证麻醉正确无误。
出血血肿的处理及预防

针刀闭合松解术的创口出血很少。Ⅰ型针刀操作,一般无出血,有出血也只几滴而已民,经压迫止血即可。多年来,从不在术前、术中或术后给予止血剂,从未发生血肿或大出血的情况。据了解,也有发生针刀闭合松解术后血肿的情况。因此不能认为针刀的刀刃小,而忽略了切割血管而发生出血、血肿的问题。本节只讨论椎管外的血肿,硬脊膜外血肿另有专章讨论。
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出血和血肿的原因

1、血友病病人和未确诊的血友病患者这类病人应特别注意,绝不可漏诊。这是最易发生出血的病人,而且一旦有出血发生,将较难处理。
2、出凝血时间、血小板正常术前应做常规检查,不能忽视。
3、女性经期全身血管均处轻度扩张充血状态,应避免做针刀操作。这一点,只要注意询问就不会遗漏。
4、对针刀闭合松解术部位较大血管解剖不熟悉,针刀切破较大血管,因而产生出血或血肿;较大范围的针刀松解术,特别是瘢痕大、粘连多、涉及面广的关节松解术(使用Ⅱ、Ⅲ型针刀者),往往刀口处渗血较多。既使外渗不多,治疗部位的肿胀,除水肿外也有血肿的原因。
5、针刀操作粗暴切割、剥离过多,损伤了某组织的小血管造成血肿;听病人反应人,某医院做腰椎间盘突出症针刀治疗,竟在臀部的一个点上反复切割15分钟;然后,让病人家属按压该点半小时;并嘱咐不得偷懒,否则会出血。这种粗暴的操作,岂能不出血!
6、针刀操作不到位特别是在肌腹中的操作较大、较多。针刀操作,绝大部分都是在肌腱、韧带、关节囊等部位。这些部位,特别是有粘连、瘢痕的部位的血管较少,血液循环状态应较差。如果这些部位血液循环丰富,它就不该有瘢痕等病变了。一位医生(也是学员)做臀中肌损伤治疗时,因为部位深在,针刀还未到达骨面便做了疏通剥离,结果瘀血斑达到了膝部。

出血和血肿的临床表现

1、由刀口向外渗血,但绝不是动脉性的喷射式的出血,一般都是渗几滴血,这是正常现象。
2、渗血较多,如从针刀切口向外渗出在30ml以下。
3、针刀松解术部位有肿胀或包块。其肿胀的程度、包块的大小视内出血的多少不等。肿胀部位较硬韧,肢体可增粗,腹背腰部可扪及包块,并有压痛。
4、注意血压、脉搏、血色素检查,一般应无大变化,但大量出血者,可影响到生命体征。
5、1-2天后,如出血为浅表部位,可表现为皮下瘀班;有的还可顺肌间隙向下流注,相邻部位出现瘀班。

处理和预防

1、一般出(渗)血,可以压迫止血,应无问题。
2、四肢较多出血,可患肢抬高,用枕垫起肢体至少达30°,即达到高于心脏的水平。
3、对关节强直针刀松解术后的病人要做好关节的屈曲固定。如果关节松解比较充分,固定的角度足够,只要度过几个小时的时间,那么,内出血肢体肿胀将大大减轻,会大大促进肢体功能的恢复。在固定时,一定要注意不能环形缠绕肢体,保证肢体的血供和神经功能不受影响。应特别注意肢体远端的毛细血管恢复时间、疼痛程度,有无麻木感觉、足背屈、足趾活动障碍等症状的观察,如有改变要及时处理。
4、对于已经发生肢体严重肿胀、血运不良或有麻木等神经功能障碍者,要不失时机的及时松解对肢体的固定,包括绷带、夹板等。如果等到已出现严重麻痹症状(如足下垂等)时才发现和处理,则为时已晚。
5、对于重大针刀松解术的术后,医护人员一定要密切观察伤口渗血、肿胀及有无异常感觉等情况。术后医嘱应明示各项观察项目,按时测量血压、脉搏等生命特征,以免发生意外。对确有较多渗(出)血、血肿的病人则应及时给予止血、补充液体及输血等处理。
6、事先考虑有出血可能者,术前可给予止血剂,术后继续给予。但请注意的是,止血药的效果是有限的,单靠止血药来止血往往是靠不住的。
7、防止和减少出血的最重要办法是针刀操作要轻柔,应做到对正常组织损伤最小,不损伤较大血管,出血、血肿自然就可避免。这就必须对针刀闭合松解术部位的血管走行、体表投影等有深入的了解,对针刀入路作合理的设计,避免损伤血管,造成出血。
8、不可在肌腹,特别是在肌门处做针刀的无效剥离操作。此项内容请参阅第二篇总论部分。
神经损伤的处理及预防


原因

1、针刀入路选择不当由于对针刀治疗处的解剖不够熟悉,没有弄清治疗部位的神经、血管投影情况就盲目定点,或者将压痛点一律视为针刀闭合松解术的治疗点,不加区别的一律“以痛为俞”,把本是神经本身的压痛点也做为治疗点,当然容易造成神经损伤,如坐骨神经、腓总神经、桡神经浅支等的损伤等。或者由于误把针刀当作“带刃的针”而做针刺治疗,往往没有考虑治疗点处有无神经通过。这是对“针刀”的误解!自然易于造成神经损伤。
2、控刀技术掌握不佳 在做颈椎后路小关节时,没有按规范沿椎板的上缘只切开关节囊的要求而切入过深造成神经根损伤。
3、误刺颈神经根在神经根处治疗,而这又是术者有意选择的施术部位,但因施术方法不当而误刺伤神经根。
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表现

针刀对神经根的损伤可能出现如下情况:
第一种情况是:刀锋刚压在神经根上,还没有切到神经根的实质。在颈椎小关节囊的操作中病人会感到程度不同的窜麻感,病人的手或上肢可能有轻微的反应;腰椎间管外口操作中,可能出现下肢至足趾的轻微窜麻感。术后三天内可能仍有轻微的麻窜感,日后不治而愈。
第二种情况是:刀锋切到了神经根的实质,但很轻微,对神经的切伤很小,因此,当时的感觉是又痛又麻,比较强烈,同时,病人的上肢或下肢会有明显的抽动。敏感的病人,可将手臂缩回或下肢抽动,甚至全身都有活动。术后,可能痛麻1-2周,有的无须特殊处理即可痊愈;有的则要给予止痛药物或脱水剂。
第三种情况是:刀锋切切实实切在了神经根上,对神经要已经形成切割伤。病人当时的反应可能是极其强烈的窜麻和剧烈的疼痛。有的病人可能会立刻抽回手臂或下肢,甚至从床上跳起来,疼痛十分严重,其症状可能持续几周、几个月或一年。
第四种情况是:针刀确实切割在神经干上,损伤了神经的功能。如果这种损伤出现在腓总神经干上,其后果比较严重,有时会造成麻痹性尖足。神经损伤的后果不容乐观。

处理

第一种情况一般不必处理。
第二种情况则要及时处理。其处理如下:
1、向病人讲清道理,给予病人必要的安慰。
2、给予安定、止痛药,减轻病人疼痛,可以使病人得到适当的休息。
3、可适当给予脱水剂治疗。20%甘露醇250ml,静脉快速输入(30分钟内输完),1-2次/d,连续3天,视病情再予以处理。
4、适当给予神经营养药物,有利于神经的恢复。
第三种情况则较难处理。除上述针对第二种情况的处理外,更要加强肢体的功能训练,争取肢体功能得到良好的康复。
第四种情况就更难处理。这种失误是不应该出现的。因为针刀本来就不是“毫针”,更不能当成“针灸针”来用。

预防

1、多学习相关解剖知识,对针刀操作部位的解剖要了如指掌,尤其是要熟悉神经根、神经干的所在部位和走行的投影等。这是理论知识基础。有了正确的理论指导,才会有成功的实践。
2、学习针刀的基本理论,理解针刀的实质,而不是简单的从字面上去理解、去解释。这是从根本上解决这一问题的关键3、苦练基本功,包括疾病的诊断、针刀入路点的设计,以及针刀操作的技法等基本功。针刀操作中有许多是极其精细的,要求有较高超的操作技能。
4、对病人要有认真负责的高尚医德,不做自己做不到的事。有自知之明很重要。如果自己确实没有掌握针刀治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、侧隐窝松解术等操作本领,那就要认认真真地学。每一个做针刀操作的医生都能这样做,就会减少或消灭医疗差错和事故。
颅内压降低的处理及预防


原因

1、棘间韧带针刀操作误入椎管穿破蛛网膜。见到过有人做棘间韧带松解术,拔出针刀后见切口冒出一汪无色透明的液体。这种情况,有无临床表现要看脑脊液外溢多少,如有颅压降低则可能出现症状。
2、寰枕后膜针刀松解术后手法操作失误,造成蛛网膜撕裂,脑脊液外溢。一位医生介绍一个病例,在给一位老年女病人做寰枕后膜松解术后,予以颈椎屈曲松解手法。由于用力较大,听到一撕裂声。术后,病人头痛、头晕,不能起床,起床时便有恶心,呕吐等症状。经对症治疗,卧床一个月后症状方消失。估计是由于手法用力过大(或是病人的寰枕后膜太脆弱)致蛛网膜撕裂,造成脑脊液外溢、脑压降低而导致一系列症状的出现。
3、颈椎关节突关节囊和椎板间黄韧带松解术失误,切破蛛网膜所致。这种情况很少见。主要出现在一些初学者的个别人身上。由于控刀的基本功未能掌握,在针刀操作中误将蛛网膜穿破所致。
4、腰椎侧隐窝针刀操作时,切破蛛网膜。这种可能性是存在的。黄韧带与硬脊膜之间仅有较短的距离。经测量,硬脊膜与蛛网膜之间(硬膜外间隙)约有4mm左右的距离,因有个体差异,其实际距离可能大于或小于4mm。在此处做针刀闭合松解术操作应该是安全的,但并非没有风险,关键在于要具备良好的控刀技能。有的人对这些部位的解剖不熟悉,对这种十分精细的操作不予重视,操作不正规,控刀技术不过硬时,自然容易造成失误,切入过深而致蛛网膜穿破,造成脑脊液外溢。
5、病人对脱水剂敏感或脱水剂过量所致。有的病人对甘露醇静脉输入十分敏感,可以造成脑脊液压力明显降低;或由于脱水剂用量过大,脱水过多造成脑脊液压力下降。
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表现

1、颅压低性头痛头痛为持续性,有的比较轻微,有的则疼痛较重,呈胀痛或为撕裂性疼痛。
2、头晕多为直立时表现明显,而平时卧时则缓解。
3、恶心尤其是坐起或直立时明显。
4、呕吐开始时可能有呕出物,后来则是欲呕无物,俗称“干呕”。
5、乏力病人不能进食,休息不好,自然体力虚弱;有时则是思想负担过重所致。

处理

1、绝对卧床如确诊为颅低压症,就要绝对卧床,大小便都不应下床活动。这样可以明显减轻症状。
2、停用脱水剂。
3、静脉补液应及时补充盐水以尽快恢复脑脊液正常压力。如果病人不能进食,应每天给予足够量的水和电解质,亦要给予补充适量的能量。
4、争取早期进食与饮水足够的水供应是恢复脑脊液量的最好方法。
5、对症处理必要时可给予镇静药、镇痛药,可给予针灸、中药等治疗。

预防

1、一定要按规范操作,不可马虎大意,苦练基本功是最根本的解决方法。
2、做针刀操作一定要一丝不茍的按规程办事。其实,精细的针刀操作的根本在于过硬的基本功。如果每一步操作都是按规范操作就不易造成失误。
3、脱水剂不可随意给予,一定要有指征。药物的用量要在观察中调整。
发热的处理及预防


原因

针刀闭合松解术后发热,可能是吸收热,这是一般术后的正常反应。有的术后发热可能不仅仅是吸收热,而是切口感染的表现,或者合并其他疾病所致。所以,对术后发热的病人要进行密切观察,根据不同情况,分别处理。

吸收热 

针刀侵袭轻微,故一般无吸收热现象发生。但少数病人针刀术后确有发热者。吸收热大多在 38℃ 以下。这些发热病人,没有上呼吸道感染、病毒性感冒等疾病或切口处感染的症状。一般持续时间为三天左右,且体温会一天天逐渐下降,直到正常,故无须处理

切口感染致发热

这是针刀术后发热病人的一个重要方面,应密切观察,下面有专节论述。

其他原因发热

最重要的原因可能是病毒性感冒或上呼吸道感染。这是在针刀闭合松解术的过程中,由于治疗室的温度不合适,过冷或过热,病人对环境不大适应,故而发生感冒。这种病人自然应具备普通感冒、上呼吸道感染等疾病的症状和体征,一般病程约 3-5 天,对症治疗有效。

预防

1 、针刀操作轻柔、侵袭小、无污染是无吸收热和低吸收热的保证。
2 、关心病人,知病人冷暖,防止感冒。
感染的处理及预防


切口感染的原因

1 、适应症选择不当,病人全身状态不佳,对疾病抵抗力及抗感染能力低下,如体质衰弱、患有糖尿病、贫血等疾病,切口有污染时则可酿成感染。
2 、病人已有深部或浅部感染灶,如深部原有炎症,或浅部有毛囊炎,窦道等未被发现或未予重视。
3 、在手术操作过程中,无菌操作过程中,无菌操作不严格,有污染的可能。如戴手套时有菌区与无菌区区分不严格,穿戴过程中被污染。又如在刀具、敷料传递过程中被污染。
4 、备皮不够,特别是头部有毛发处没有处理好,皮肤消毒不严格。碘酊、酒精、器械浸泡液等浓度不够。
5 、器械、手套、敷料、棉球、泡镊桶、镊子等物灭菌未达到要求。
6 、消毒面积较小,在操作中超出消毒面而污染。
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 临床表现

1 、切口疼痛 术后 3-4 天后切口疼痛不减轻反而增重,或者切口疼痛一度减轻后又加重。
2 、体温升高 术后有微热已经下降,而后体温又有上升者。
3 、切口部反应 有组织发硬、水肿紧胀感、有压痛、逐渐增重,或切口部皮肤已有红肿。
4 、组织深部反应 筋膜以下的感染有特殊性,即切口表面只有轻度发红,或根本无发红,但局部肿胀压痛和自觉痛则明显;如果体温持续不降或温度再度升高,切口肿胀表现有增无减,而体温却不再升高、甚至反有下降者,可能脓肿已经形成。

处理

针刀闭合松解术后切口一旦感染,肯定是较深层组织的感染,所以处理起来比较麻烦。其处理方法,可分以下几个方面:
1 、全身处理:给予敏感的抗生素,用量要足够,时间也要足够。
2 、局部热敷或理疗。
3 、必要时做脓肿试穿,有脓者予以及时切开引流。凡切开引流者,引流口一定要足够大,而且要“底小口大”才能引流充分。如果只切小口,则引流不畅,不仅拖延病程,而且对组织的破坏会更大。
4 、如对感染的处理经验不足,应请专业医师来处理。

预防

对待切口感染的态度,最根本的是预防,而不是治疗。要从杜绝污染着手。针刀闭合松解术切口小,几乎不见裂痕,本不易感染,所以感染的事不易发生。但是,针刀闭合松解术后确有感染者,所以对感染问题必须认真对待,并要注意下列各点:
1 、必须提高医护人员对无菌技术操作的认识,树立无菌观念,提高思想认识,体现在工作实践中。
2 、必须严格按无菌技术要求办事。不管是器械、敷料、手套、棉球、钳镊、器械液等,必须按规定的消毒、灭菌和更换。
3 、术者、助手、配合的护士等人的技术操作都必须严格执行无菌技术规范,有不符合操作规范的就要相互提醒、相互监督、马上纠正,绝不可马虎大意,更不能爱面子而“姑息养奸”。因此,多写几笔,绝非小题大做,要提高认识,提高警惕,不无益处。
硬脊膜外血肿处理及预防

硬膜外血肿是针刀术后所有并发症中后果最为严重,又需当机立断、迅速处理的一种并发症。因此,应对此种并发症有深刻了解,并时刻警惕着。
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原因 

脊椎椎管的硬膜内、外具有丰富的椎外、椎内静脉丛。两静脉丛间,有椎间静脉通过黄韧带后正中的裂隙把它们连接在一起。因此,当针刀切破椎间静脉或椎内静脉丛(当然不排除动脉)时就会发生出血,极少量出血可自行吸收。稍多时就会形成硬脊膜外血肿。硬脊外血肿比较罕见,但可发生于下列病人:
1 、有出血倾向的病人。如术前接受较长时间抗接受长时间抗凝血治疗、凝血功能障碍或血小板减少症时。 
2 、老年人动脉硬化与高血压者。
3 、棘间或硬脊膜切开操作时切破椎内动、静脉者。

表现

1 、早期表现 骶部疼痛,常出现在操作后的数小时或几天后开始。
2 、一般表现 在操作部位神经平面以下的肢体(上肢或下肢)出现疼痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪的表现。这些表现应与肢体该部位的神经支配相吻合。
3 、急性表现 在进行椎管内或与椎管有关节的针刀、手法操作后,很短的时间内即出现上肢或下肢的运动和感觉的改变,如上肢的感觉和运动功能丧失,下肢出现足下垂、下肢的感觉、运动丧失等症状。
4 、感觉有一段时间有所恢复,而后又复出现麻痹、感觉运动消失,甚至大、小便失禁者。
硬脊膜外血肿应与硬脊膜外脓肿、脊髓前动脉综合征等疾病相鉴别。请见鉴别表。
表 1-06 硬脊膜外血肿鉴别表


项目
硬脊膜外血肿
硬脊膜外脓肿
脊髓前动脉综合征
年龄
50% 70 岁 ↑
任何年龄
老年人
过去史
手术手法抗凝
感染
动脉硬化 / 低血压
发作时间
突发
1-3 日
突发
全身症状
短暂背或腿痛
发热 背痛
感觉异常
不一定或出现晚
无或麻痹
微小 不完全
运动异常
弛缓性麻痹
弛缓性麻痹
弛缓性麻痹
节段反射
减退
逐渐加重
减退
MRI CT
硬膜受压
硬膜受压
正常
脑脊液
正常
细胞数 ↑
正常
血液检查
凝血可异常
血沉加快
正常



 处理 

1 、早期表现者立即进行 CT 、 MRI 检查为最好,如有血肿则以 CT 检查最为确切。
2 、虽然 CT 检查最为确切,但更要重的应重视临床表现。若术后 1 小时肢体运动、感觉尚未恢复,或恢复后又消失,或伴有二便失禁表现者应尽早进行手术探查,不可犹豫不决,遗误治疗时机。
3 、对于部分肢体运动障碍者,要努力给予中、西药物和有关治疗,争取最好的治疗效果。

预防 

1 、选择好适应症 对于有出血性疾病、出血倾向的病人应视为针刀闭合松解术禁忌症。对高血压动脉硬化等病人应慎重从事,应视为相对禁忌症。
2 、做好术前检查 术前要检查血常规、出凝血时、血小板或凝血酶等,应在正常范围。不正常者,视为禁忌症。
3 、重视基本功训练 开展针刀闭合松解术治疗项目要循序渐进,暂不能操作的项目应从缓操作,以免造成失误。术后要密切观察病人的一切表现,及时发现病人出现的临床症状。要有敏锐的警觉意识,发现蛛丝马迹就要绝不放过。
4 、目前,治疗硬脊膜外血肿的最有效的办法是及时手术探查,清除血肿。据统计, 6-8 小时内行椎管减压、清除血肿的病人多能恢复。也有人统计,在 1 小时之内做手术处理,彻底止血、清除血肿,也仅能有一少半病人康复。所以,不可耽误时间,在这里时间就是生命。
气胸的处理和预防

气胸,是许多治疗操作时易于产生的并发症。针刀是金属器械,有锋利的刀刃;而针刀所作的操作又往往是一些与胸壁、肺脏相关联之处。如冈上、冈下,肩胛间区、腋下等处,都与胸膜腔相邻近,如将刀锋刺入过深,则可造成气胸。
气胸,可分为闭合性、开放性与张力性气胸三种。针刀闭合松解术所致之气胸应为闭合性气胸,很少会出现高压性气胸,但一定要高度警惕。
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原因与表现

此类气胸多为外伤所致,针刀操作失误造成气胸者亦属此类。在肺的投影区,针刀刺入过深,刺破肺表面,空气漏入胸膜即是气胸。发生气胸的部位最常见的有:胸部肋间、背部肩胛间区、冈上区、颈下段两侧区(肺尖裸区)等。如以常见软组织损伤来说,即是冈上肌、菱形肌、肩胛提肌损伤的针刀操作与冈下肌超范围操作等。
闭合性气胸
胸膜腔内出现游离气体即为气胸,而气胸无伤口与胸壁外相通者为闭合型气胸,而本节只讨论闭合性气胸。
1 、单纯性气胸
闭合性气胸形成后,胸膜腔内积气增多后便压迫肺脏,可使肺裂口封闭,或者破口自动闭合而不再漏气。此类气胸抵消胸膜腔内负压,使伤侧肺部分萎陷。小量气胸,肺萎陷在 30% 以下者,影响呼吸和循环功能较小,多无明显症状。而大量气胸,病人会出现明显症状:如胸闷、胸痛和气短。检查时可发现气管向健侧偏歪,伤侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,语颤减弱或消失。X 线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,或有一定量的积液存在(病侧肋膈角消失)。
2 、张力性气胸
又称高压性气胸。常出现在肺大泡、较大较深的肺裂伤、支气管破裂等时。其肺内高压的形成是由于与胸膜腔相通的裂口处列成活瓣。吸气时,活瓣打开气体进入胸膜腔;而呼气时,活瓣关闭,进入的气体不能排出。如此,胸膜腔内气体不断增多,压力不断升高,压迫伤侧肺逐渐萎陷。随着气体的增多,肺萎陷严重,气体容积已超过伤侧胸膜腔容积,继续增高的压力便压向胸膜腔以外的组织器官。于是产生了纵隔移位、挤压心、大血管及健侧肺,在呼吸时形成纵膈震荡等病理改变,导致呼吸、循环功能的严重障碍。病人表现极度呼吸困难,呈端坐呼吸状。有的病人缺氧严重,出现紫绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。体格检查时可见伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低,个别病人可有皮下气肿。胸部 X 线检查显示:胸膜腔大量积气、肺完全萎陷、气管和心脏偏移至健侧。胸膜腔穿刺可有大量气体向外冲出。抽气后症状改善;但不久又会加重。此种症状有助于确诊。

气胸的处理

小量气胸
此类气胸即指肺萎陷在 30% 以下者,一般无需治疗,其气体于 1~2 周内可自行吸收。
大量气胸
此类气胸即指肺萎陷在 30% 以上者,这些病人需进行排气治疗。其方法如下:
1 、胸膜腔穿刺排气 有两种形式:
① 胸膜腔穿刺排气法 在患侧前胸锁骨中线第 2 肋间,以大注射器、胸腔穿刺针刺入胸膜腔,针头通过皮肤、皮下组织、肋间肌和壁层胸膜,有落空感即进入胸膜腔,回吸有气体抽出。继续抽出气体直到不能再吸出为止。病情轻者,一次穿刺排气即可治愈;一次不能排尽者可多次穿刺,直到病愈为止。
② 粗针头穿刺排气法,在高压气胸危急情况下的急救处理是立即排气,降低胸膜腔内压力。最简便的方法是:在患侧前胸锁骨中线第 2 ~3 肋间正中处插入粗针头( 9 # ~ 大 1 # )至胸膜腔中,高压气体顺利排出,使病人得到急救。这样可以争取到宝贵的时间,以便作后续处理。
③ 简易负压排气装置 如果时间尚充许,可应用简易负压气装置效果更佳。粗针头一支,乳胶指套一个。将指套结扎固定在针头一支,乳胶指套尖端剪开一 3 ~5mm 的小口,(都在无菌下操作)。负压排气装置已备好。同上法,将针头插入患侧第 2 或 3 肋间正中处,牢固的固定此装置,有气体排出(呼气时气囊鼓起,剪口开放),而不能从外界向胸膜腔内进入气体(吸气时气囊变扁,剪口关闭)。请注意,如果排气装置指套的口剪得太大,则无上述负压排气作用。
2 、胸腔闭式引流 其适应症是:胸膜腔穿刺未能治愈,且气胸或血气胸需持续排气、排液者。其方法比较简单,简述如下:
① 选定插管的部位 一般选在患侧腋中线与腋后线之间的第 6 ~8 肋间;如只有气体存在,则可选择前胸锁骨中线第 2 肋间。
② 操作过程 皮肤常规消毒,局麻。作皮肤小切口,一般约 10 ~20mm 长。以止血钳分离肋间肌。既往本人常用下述方法插入引流管:用直血管钳前端夹持蕈状头引流管的前端并拉紧使其变细,术者一手固定于止血钳 50mm 处(做为进入深度的固定卡)戳穿胸膜内(此管不易脱出)。亦可插入其他橡胶管至胸膜腔中 40~50mm ,另一端连接于水封瓶中(应插至水面以下 30~40mm ,并加排气针头)。并将引流管固定好,不得脱出。引流管接通后,即可见管内水柱上升,可高出水面 80~100mm ,并随呼吸上下移动;如水柱不动,说明引流管不通,应及时处理。
3 、拔管指征与方法 为了促进萎陷肺膨胀,胸膜腔排气或引流后,嘱病人经常深呼吸;鼓励病人吹气球,萎陷的肺会几天内复张。在全部复张时会有一过性的痛感。水封瓶引流管内的水面波动消失,已无液体或气体排出,胸部透视见肺膨胀完全,且无其他并发症时,不管引流时间长短均可拔管。拔管方法如下:嘱病人深吸气后屏住气,医生迅速拔出引流管。与此同时,医生立即以凡士林纱布紧密覆盖伤口,并以胶布固定。
高压性气胸 比较少见,其处理方法与上述各项完全相同,这里不再赘述。

气胸的预防

气胸并发症是比较严重的并发症,应极力加以预防。首先,必需了解胸壁解剖,肺在体表的投影,尤其是肺尖(肺裸区)在体表的投影。不仅要了解正常的肺胸壁解剖,还应该了解异常状态下的解剖。如病人在精神紧张的状态下屏住呼吸时,肺会膨胀,有如肺气肿一样,肺的投影将比正常时要扩大许多。如不注意这一情况,也会出现问题。
其次,应该明确哪些部位可以作针刀操作,哪些部位不可以作针刀操作。比如,锁骨上窝,一般不应作针刀操作,因为此处是肺裸区。有人问,锁骨上区疼痛怎样作针刀闭合松解术?肺尖部暂为针刀闭合松解术禁区,目前不应在该处做针刀治疗,可以选择其他疗法。
第三,在作针刀闭合松解术操作时,定点要准确。一般说,定一个点基本上须有四次检查确定:即体格检查时要触到;治疗前定点时要触到;麻醉时要进一步确定;针刀操作前要做最后一次确认其定点是正确的。如果每一次都是认真、无误地确定了操作点,又是按照规范操作,那么可以肯定的说不会失误。
第四,在针刀操作规范中,绝大多数的定点都在某一骨面上,这又是一个非常严格的规范。如果在胸廓周围作针刀操作,其定点必须在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、锁骨骨面上。如不在骨面上,便易于出现失误。也就是说,在胸廓上如果不能确定针刀下是骨面,也就不允许进刀。这样也就不会出现失误。当然,出现失误时也不要惊慌,而应该按气胸的各种情况进行果断处理,也就不会一错再错。
功能锻炼


功能锻炼是保证针刀松解术疗效的一个关键问题,是针刀治疗软组织损伤及关节强直等疾病恢复其功能的重要手段。针刀闭合松解术治疗的特点是无缝合的切口,故可以早期功能锻炼,一般术后当天或 1~3 天内都可做主动的功能练习。图片
1 、进行功能锻炼应在次数和幅度上循序渐进。开始时可以每天几次,每次的运动量较小。但不管做几次,每次都应达到最大的活动度,对关节的活动来说,要做到最大的屈、伸度。以后,则逐渐增加次数。
2 、要根据病人的全身状态和局部具体情况决定,针刀术后早期是以休息为主或是以运动为主。一般针刀术后的病人术后头三天应以休息为主,以运动为辅。三天后,则应以运动为主,且逐渐增加运动量。
3 、要以恢复治疗部位的功能为主。许多病人往往是多关节的功能障碍。在针刀治疗后,要注意治疗部位的功能活动,以保证治疗效果。如果是类风湿性关节炎和关节强直病人的术后,尤须尽早做较大幅度的功能锻炼。若病人怕疼痛,术后多日不能进行功能锻炼将会前功尽弃。要发挥病人的主观能动性,主动做功能锻炼,适当附以人工或器械的帮助。主动肌收缩和关节活动可以促进局部血液循环,增强肌力,预防松解、剥离后的组织再粘连;循环的改善,还可以帮助粘连和瘢痕组织的吸收,有利关节功能的恢复。对于儿童可年老体弱、功能障碍严重的病人,必须在医护或陪伴人员的协助下,进行必要的功能锻炼。在功能锻炼中,应有耐心,持之以恒,反对操之过急。有的医生,性情急躁,甚至施以粗暴的被动活动,不仅不能取得良好的效果,反使关节功能进一步恶化
4 、加强责任心是关键。在病人的功能锻炼中,虽说病人是主体,但医护人员却不是旁观者,而是病人关节功能恢复好坏的责任人。因此,对病人功能练习的督导具有关键性的作用。锻炼方法多种,其中常用的有肩肌、臀肌训练法与背肌训练法。

源:针刀医师  

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