膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis KOA），是中年以后最常见的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、功能障碍，甚至引起关节严重畸形导致丧失行走能力，给患者带来了严重的不良后果。随着我国社会人口老龄化，膝OA患者人群日益增加，由此产生的医疗负担和社会经济负担都引起了社会的广泛关注。                                          

经筋理论指导针刀治疗K0A的思路

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经筋理论and膝骨性关节炎

经筋循行分布联系膝关节

十二经筋总括全身之筋、而隶属于十二经脉，筋与脉并为系，循行与十二经脉基本一致。经筋循行途中有“结”、“聚” “散”、“布”特点，在循行过程中，遇骨节则或结、或聚，遇胸腹或入胸腹腔内之经筋则布散，如《素问·五脏生成》曰：“诸筋者,皆属于节”。根据经筋循行分布，与膝关节有关的经筋包括足三阳筋和足三阴筋，这些经筋“结”、“聚 ”包绕着膝关节，所以足三阳筋和足三阴筋生理、病理的变化与膝关节的功能密切相关。

经筋作用维系膝关节的功能

《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《类经·十二经筋结支别》曰：“经筋连缀百骸，故维络周身、各有定位。”《类经·十二经筋结支别》篇：“筋有刚柔,刚者所以束骨,柔者所以相维。”这对经筋的作用作了抽象、笼统的开阔，说明了经筋结聚于关节周围，连结骨骼，构成人体基本结构，对关节的活动起约束作用，同时各经筋之间相互协调作用保证和维持关节正常的运动。膝部足三阳刚筋与足三阴柔筋，刚柔协同,阴阳平衡,不仅组成膝关节基本结构，还为膝关节提供动力，保证屈伸功能，维持正常运动。

经筋损伤表现于膝关节的病候

《素问·痹论》云：“痹在于骨则重…在于肉则不仁…”；《灵枢·经筋篇》“足太阳之筋其病，小指支，跟肿痛，骨节挛……”，又如“足少阳之筋其病，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”，膝关节部位经筋病症早期主要表现为疼痛和运动障碍，后期出现局部硬结和畸形，由此膝部经筋结构或功能异常是引起痹痛或膝痹加重的关键。经筋病的病理阳性表现为经筋病灶，经筋病灶在古籍中称为“筋结”、“横络”，当“风寒湿邪杂至”和“横络盛加于大经之上”，因此而产生“津液涩渗”、“迫切而为沫”的致痛基础、和“排分肉，肉裂而痛”的病理。经筋“结”、“聚”之处，即肌腱与骨的结合部,经脉闭阻,气血不畅,不通则痛。跌仆闪挫,络破血溢,渗入肌肉腠理之间,形成瘀血。瘀血阻遏,气机运行不畅,故为肿为痛。筋伤劳损,如此反复发作,导致粘连、瘢痕,形成肥厚、条索、结节等痛性反应物。

经筋病治则指导膝骨性关节炎治疗

古人在治疗经筋之病时，辨证寒热疾缓，总结了“燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的经筋治疗选点原则。《灵枢·刺节真邪》篇指出：“一经上实下虚而不屈者，此必有横络盛加于大经之上，使之不通。视而泻之，此所谓解结也。”提出了“横络”和“解结”的概念，为临床应用“经筋理论”治疗痹证奠定了理论基础。《灵枢·刺节真邪》不仅提出“视而泻之，此所谓解结也。”而且又提出“坚紧者，破散之，气下乃止”，明确了“解结”治则；还有“捏皮开腠理”、“揉节缓筋”及“按积抑痹”等具体施治法，从而确立了“解结”的治则。因此在经筋病灶点及周围按压会有疼痛症状，可依据“以燔针劫刺，以痛为腧，以知为数”经筋病治原则，以痛点，即“筋结点”为腧穴行针，以解除患者痛苦，达到病愈为标准进行治疗；针对“横络”结点，采用解节方法，消除经筋病灶点，恢复经筋正常功能，从而治愈疾病。根据经筋理论对膝痹的认识，经筋理论指导下的多种技术运用于膝骨性关节炎，包括经筋理论指导下推拿经筋解节、针刺经筋消灶、循经筋艾灸、拔罐、中药外敷等治疗

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经筋理论and针刀松懈

经筋理论认为经筋结构或功能异常是引起痹痛关键，膝骨性关节炎是膝部的运动力线失去平衡，膝部发生疼痛及功能障碍，所以治疗膝骨性关节炎应从膝部经筋损伤入手，使膝部的运动力线恢复平衡协调状态，进而解除膝部疼痛。小针刀取中西医医学之长，将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”两组相结合:①借助中医针灸经络学说，利用“针”的作用，疏经通络、活血行气，从而达到“通而不痛”；②发挥西医外科手术“刀”的作用，针对局部粘连、瘢痕等病灶进行切割、剥离、松解，以解除粘连对感觉神经末梢的牵连及压迫，还能刺激促进局部的血液循环，使血液和淋巴循环加速，促进了炎性物质的吸收，从而恢复病变局部的生化和物理平衡。所以运用经筋理论指导小针刀治疗膝骨性关节炎，不仅发挥小针刀“针”的作用，疏通电生理线路，且小针刀有剥离粘连,疏通阻滞,流畅气血,刮除疤痕,松解肌肉,解痉止痛的作用，调节力平衡。

“针”以疏经通络，调理气血

经筋“结”、“聚”之处，即肌腱与骨的结合部,当外感风寒湿邪，经脉闭阻,气血不畅；或跌仆闪挫,络破血溢,瘀血阻遏,气机运行不畅，不通则痛。针刀疗法发挥针灸之“针”的治疗作用：疏经通络、调和脏腑，从而达到“通而不痛”。

“刀”以“解结”——破坏病灶点

筋伤劳损,如此反复发作,导致粘连、瘢痕,形成肥厚、条索、结节等痛性反应物。针刀疗法发挥西医外科手术“刀”的优势，针对局部粘连、瘢痕等病灶能进行直接切割、剥离、松解，破坏病灶点。

调节“运动力线”——恢复力学平衡

现代生物医学理论认为，膝骨性关节炎是膝部的运动力线失去平衡才致膝部发生功能性障碍及结构性损坏，因此治疗膝骨性关节炎应从膝部经筋损伤入手，使膝部的运动力线恢复平衡协调状态，进而解除膝部疼痛。黄敬伟[11]从生物力学结合中医古典“十二经筋图形”标记的生理“筋结点”,认为疾病发展由点到线、由线到面、再由面的一维向多维化演进，最终导致经筋病变点、线、面及多维性病变系列的形成。薛立功认为肌肉收缩时其两端与骨相连结的结合点上就会产生一定的应力。当不协调运动和不正确的休息体位等会导致正常的经筋运动力线不相协调，经筋运动力线失衡，进而出现经筋力线上的点—线—面—体损伤。因此，启发我们对经筋病候的治疗应进行新的考虑和探索。通过针刀对经筋偱行的“筋结点”和点—线—面—体规律产生的病理构架进行松解，调节力平衡。

经筋理论指导针刀治疗KOA入路选点

膝关节屈伸和维持其稳定性过程中必然要使肌肉收缩，从而牵拉关节产生运动，其着力点正在肌腱、韧带与骨的结合部，此类疾病患者痛点大多在膝关节应力集中之处，也是经筋的“结”、“聚”之处。“筋结”、“筋聚”的病理反应点，即肌肉、滑膜等劳损点，劳损则产生疼痛，致肌肉痉挛，导致疼痛加重。现代医学与经筋“筋结”病灶很相似的一个概念是“扳机点”，其基本内涵是: 在骨骼肌纤维中可触及的紧张性条索上高度局限和易激惹的点，筋结病灶点对机体产生恶性刺激，使局部筋肉的收缩均衡失调，并引起牵张、牵涉反应异常，筋脉结聚使局部产生异常压迫，造成经络气血循环发生阻滞。经筋是参与缠绕关节、主司运动的组织，其功能是“联缀百骸”。膝关节周围“筋结点”、“筋聚点”分布与膝关节周围肌肉韧带等解剖位置密切相关，包括髌底的股四头肌鍵、髌尖的髌韧带、髌内外侧支持带等在髌骨上的附着点；胫骨内侧髁部胫侧副韧带止点，股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”；股骨内侧髁部内收肌结节、半膜肌止点、胫侧副韧带起点、后侧的腓肠肌内侧头起点；股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点；腓骨头的股二头肌腱的止点；胫骨结节髌腱的止点；胫骨结节外侧髂胫束的止点等。按照经筋与运动力线关系，经筋损伤由点及线，由线到面的广泛的病变，所以用经筋理论指导针刀选点时，不能单一的以痛为输，应该要整体的、辨证的选点。韦嵩论述经筋理论治疗痹证的临床应用时提到辨经论治、远近结合、上下结合、数经筋同治思想，即根据损伤，疼痛的部位，按照十二经筋的循行，来辨别哪条经筋发病，辨别某经筋病后，采取远近结合的办法进行治疗，病在上位的可在经筋所循行的下端进行治疗，如辨别两条以上经筋病，可针对所病之经筋进行治疗。据此，我们在应对膝骨性关节炎时，根据症状及病灶点，先辨证归经，以辨阳明筋型为例，在选点考虑上，除了选择足阳明经的在膝关节“结”的阳性痛点，还可以选择远离的该经筋循行的点，在此基础再结合经筋运动力线及解剖特点进行选点，具体选点：膝关节局部：鹤顶次（髌骨正上缘,股四头肌腱处）、髌外上（正当骸骨外缘上份,股外侧肌处）、髌外（髌骨外侧缘中份,髌外侧支持带、膝关节囊皱襞处）、髌外下（骸骨外侧缘下份,骸外侧支持带处）、胫骨外髁（胫骨外侧裸,骼胫束止点处）、髌内上（骸内侧缘上份,股内侧肌腿处）、髌内（骸内侧缘中份,股内侧肌键处、膝关节囊皱襞处）、髌内下（骸内侧缘下份,骸内侧支持带处）、胫骨内髁（胫骨内髁处）、髌下（骸骨下缘,骸韧带处）；运动力线上选点：患者肢体髂脊缘、髂前上棘、承山次、跟腱处等。

心得体会

【重视“筋骨并重”】从中医的辨证论治分析，多将膝骨关节炎归入了“骨痹”范畴。通过临床观察，“筋痹”及“骨痹”两个重要阶段是密不可分的，两者相互影响，相互作用，并对膝骨关节炎的发生及发展有着深远的影响。从整体上全面地考虑膝骨关节炎的病因及治疗，既不忽视“骨”对本病的影响，更应该重视“筋”的重要性，要“筋”“骨”并论。

【强调“整体观念”和“辨证施治”】经筋体系虽然是一个相对独立的系统,但在临症时尤需要以整体观为主，治病求本。按照十二经筋的循行，辨别某经筋病后，采取远近结合的办法进行治疗，病在上位的可在经筋所循行的下端进 行治疗，如辨别 2 条以上经筋病，可针对所病之经筋进行治疗。以整体观和辨证施治为基本原则,治筋求本,抓住原发症状是关键

小结

运用经筋理论指导针刀治疗膝骨性关节炎，进一步丰富针刀治疗疾病的指导理论，为探索提高膝骨性关节炎的临床疗效的方法寻找理论基础。在此理论的指导下，可以充分发挥针刀的“针”和“刀”的治疗作用，通过中医辨证归经，有针对性的调节膝关节的运动力线，直达病灶，从根本上改善症状。所以膝骨关节炎（KOA）在经筋理论指导下选择针刀治疗，既发挥针刀之“针”的作用：疏通经络、调和脏腑，而且发挥“刀”之剥离粘连、刮除疤痕、松解痉挛、调节力平衡，弥补了传统针灸及推拿的不足,提高了疗效和缩短了疗程。而且针刀治疗膝骨性关节炎疗效显著，深入研究可以开辟出全新的膝骨性关节炎治疗理念。

来源：针刀平台论坛网 

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