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胸锁乳突肌损伤的临床意义及针刀治疗
发布人:两渡河医院 发布时间:2022-11-21 10:08:17 阅读次数:348




在临床上胸锁乳突肌损伤后所产生的病症涉及神经、内分泌、心血管、呼吸、消化甚至五官、口腔各科。所以他对于我们人体重要性不言而喻。许多病症从他论治,你会发现效果非常神奇。  
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解剖及毗邻
也许有人会说胸锁乳突肌解剖不是很简单吗?是的,起于胸骨锁骨,止于乳突,所以叫胸锁乳突肌。但他的毗邻关系却非常的复杂。所以我们还是有必要对他进行更进一步的了解:       
起止点:胸锁乳突肌分为胸骨部和锁骨部,胸骨部更靠内侧,更斜向、更浅,向前下附着于胸骨柄前表面,向后上附着于乳突外表面及枕骨上项线;锁骨部更靠外侧,更深,向下附着于锁骨内1/3段上缘,。向后上与胸骨部肌纤维会合        
神经支配:副神经(XI对脑神经)脊髓根及C2、3脊神经前支支配。副神经的运动神经纤维源于C1-5的前根,上行经枕骨大孔入颅腔,与颅根汇合,然后与迷走神经共同经颈静脉孔穿出颅骨,颅根加入迷走神经,支配咽喉肌,脊髓根经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面,分支支配此二肌。
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功能
双侧肌肉: 
(1)使颈前屈,把头拉向前,使下巴靠近胸前        
(2)向上凝视时,控制颈过度伸展,并对抗向后的强力运动。乘车的“挥鞭伤”,就是因为突然向后方的强力运动而损伤胸锁乳突肌。 
(3)说话或咀嚼时,与斜方肌一起辅助稳定并固定头位       
(4)头颈伸展时向前上提胸廓,辅助吸气        
(5)参与吞咽运动        
(6)参与空间定向、重量感觉和运动协调(胸锁乳突肌是头定位的本体感觉来源)。
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单侧肌肉        
(1)使面部向对侧转动并向上倾        
(2)与上斜方肌协同侧屈颈椎,耳朵靠近肩膀        
(3)与斜角肌、斜方肌协同辅助补偿上肢带轴倾斜造成的头倾斜(上肢带轴倾斜的原因可能是下肢不等长、单侧骨盆狭小、腰方肌激痛点等造成的功能性脊柱侧弯)。      
 毗邻关系:胸锁乳突肌是颈部分区的标志(依其前后缘分颈前区、胸锁乳突肌区和外侧区),其浅、深层、前后缘都有重要肌肉及神经血管毗邻。
        
4.1 肌肉:          
① 浅:中下部被颈阔肌覆盖         
② 前上:二腹肌后腹          
③ 后:斜方肌、斜角肌、头、颈夹肌          
④ 深面:头、颈夹肌、肩胛提肌、颈最长肌、斜角肌等          
⑤ 下:胸大肌 

4.2 血管:       
(1)颈动脉鞘:颈深筋膜向两侧扩展包绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和迷走神经所形成的筋膜鞘。起自颅底,下续纵隔。鞘内有颈内动静脉和迷走神经贯穿全长。       
① 颈内动脉:是脑的动脉系统之一,分支有大脑前动脉、大脑中动脉、脉络丛前动脉、后交通动脉、眼动脉        
② 颈外动脉:分支有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉,枕动脉、耳后动脉和咽升动脉        
4.3 淋巴管及淋巴结        
颈部淋巴结沿颈内外静脉纵向排列(胸锁乳突肌的深浅面),沿颈外侧静脉排列——颈外侧浅淋巴结;沿颈内静脉排列——颈外侧深淋巴结, 全身约800个淋巴结中约300个位于头颈部,且大多数淋巴液均回流至颈深淋巴结过滤        
4.4 神经:        
(1)浅面:颈丛皮支(由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出,为颈部浸润麻醉的阻滞点)        
  ① 枕小神经 :沿胸锁乳突肌后缘上升,分布于枕部及耳廓背面上部皮肤。        
  ② 耳大神经:沿胸锁乳突肌表面行向前上,至耳廓及其附近的皮肤。        
  ③ 颈横神经:横过胸锁乳突肌浅面向前,分布于颈部皮肤。     
  ④ 锁骨上神经 :2~4支行向外下,分布于颈侧部、胸壁上部和肩的皮肤。        
(2)深面:        
  ① 颈丛深支:位于胸锁乳突肌上部的深面,主要支配颈部深肌,肩胛提肌、舌骨下肌群和膈。        
   a)颈袢(舌下神经袢):由第1~3颈神经前支的分支构成,支配四个舌骨下肌群中的三个:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌(功能主要是压低舌骨和喉部,帮助吞咽和说话)。        
   b)膈神经 :从前斜角肌上端的外侧沿前面下降至其内侧,经胸廓上口锁骨下动、静脉之间进入胸腔,在纵膈胸膜与心包之间下行达隔肌。其运动纤维支配膈肌,感觉纤维分布于胸腹心包。膈神经损伤至同的膈肌瘫痪,腹式呼吸减弱或消失,严重者可有窒息感。膈神经受刺激时可发生呃逆。        
  ② 迷走神经:为第10对脑神经,是脑神经中最长,分布最广的一对,为混合神经,含有感觉、运动和副交感神经纤维。主要成分为内脏运动纤维(副交感纤维)。经颈静脉孔出颅腔之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方(颈动脉鞘内),经胸廓上口入胸腔。迷走神经除与舌咽神经共同主管咽喉部肌肉的运动外,还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动。支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官、心脏等器官的感觉、运动以及腺体的分泌。因此,迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。       
  ③ 颈交感神经干:颈交感神经干上至颅底,下达颈根部,位于颈部脊柱的前外方,胸锁乳突肌的深面,颈动脉鞘(鞘内有迷走神经)的后方,椎前筋膜的深面。中途发出许多分支加入颈神经根和血管,左右两侧不对称,神经节个数也不固定,但大部分有3-4个。
    颈上神经节:最大,位于C1、2或C2、3横突水平        
    颈中神经节:位于C6水平,最小,可以缺失。        
    颈下神经节:常与第一胸神经节合并形成星状神经节,即颈胸神经节,位于7横突与第一肋骨头之间。        
    颈部交感神经节发出的节后神经纤维的分布极为广泛,可概括如下        经灰交通支连于8对颈神经,并随颈神经分支分布至头颈和上肢的血管、汗腺、竖毛肌等,        
    分支直接至邻近的动脉,形成颈内动脉丛、颈外动脉丛、锁骨下动脉丛和椎动脉丛等,伴随动脉的分支至头颈部的腺体(泪腺、唾液腺、口腔和鼻腔粘膜内腺体、甲状腺等)、竖毛肌血管、瞳孔开大肌。         
    椎动脉周围的交感神经,进入颅内后伴随迷路动脉,分布到内耳;也伴随椎骨部椎动脉的分支,进入椎管内,分布到脊膜和脊髓(颈髓的血供来源于椎动脉,而椎动脉神经支配源于颈交感神经。这就不难理解我们针刀为什么能治疗脊髓型颈椎病,是因为针对受损的颈椎肌肉,尤其是胸锁乳突肌、斜角肌等肌群的治疗,缓解了他们对颈交感神经的挤压刺激,舒缓了椎动脉,增加脊髓中枢的血供,从而取得很好的治疗效果)。        
    发出的咽支,直接进入咽壁,与迷走神经、舌咽神经的咽支共同组成咽丛。        
    颈交感神经节分别发出心上神经、心中神经和心下神经,下行进入胸腔,加入心丛。        
    所以在颈交感神经受刺激时,能出现各种复杂的症状(头面五官、心血管、腺体分泌异常、异常出汗、寒热、手指肿胀甚至脊髓受损手足麻木、无力等症状)         
深面:面神经颈支:胸锁乳突肌与下颌角之间穿出,支配颈阔肌。
损伤因素
姿势:长时间低头(低头族:看手机、刷朋友圈、打游戏)、头长时间转向一侧(电脑、接电话)、头过度前伸、高枕等使胸锁乳突肌短缩紧张        
步态偏斜:下肢不等长、脊柱侧弯、骨盆倾斜等都会使胸锁乳突肌(及、斜方肌、肩胛提肌等)反射性的试图辅助运动或保持平衡。    胸大肌紧张将锁骨往下拉,牵拉胸锁乳突肌产生紧张(久坐驼背,胸大肌收缩紧张)。急、慢性咳嗽、哮喘等,因胸锁乳突肌辅助呼吸而加重负担,车祸的挥鞭伤、衬衫领子或领带过紧、女士高领、围巾过紧等等。       
慢性感染:咽喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、牙周脓肿、口腔单纯性疱疹等
症状
    胸锁乳突肌与斜方肌共同被颈部的封套筋膜包绕,而封套筋膜封闭着我们的全部颈项部,所以胸锁乳突肌损伤,除了会影响封套筋膜的张力,继而影响整个颈项部的压力以外,更因其特殊的解剖毗邻关系,还会影响其毗邻的神经(颈丛皮支,面神经、迷走神经和交感神经等)血管(颈内、外动脉、椎动脉等等),而产生许多复杂的症状。其症状特点如下:       
    局部不疼远处疼。患者很少感到胸锁乳突肌局部的疼痛和僵硬,揉按会有酸痛,局部的压痛和结节可能被误认为淋巴结病变。          主要表现为头痛、头晕症状。头痛可表现为后枕、侧头、前额和头顶的疼痛(激痛点产生的引传痛),疼痛性质多为胀痛、跳痛,常被诊断为“紧张性头痛”,当影响到眼眶和面部,又被诊断为“非典型性面神经痛”;头晕主要是姿势性头晕而非旋转,颈椎在过度伸展和肌肉过度牵拉,或头颈快速转动,头长时间转向一侧是头晕发作或加剧,丧失平衡。        
  伴随的自主神经症状比疼痛更痛苦        
① 头面五官症状:头痛头晕、平衡失调、视物模糊、眼胀、干涩流泪、耳鸣耳聋、鼻塞、 “过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳、味觉改变、面部麻木、疼痛等        
② 心血管系统症状:心悸、胸闷、心律失常、血压变化等         
③ 甲状腺疾患:有表现甲低的,也有甲亢的,还有甲状腺结节的。  ④ 胃肠道症状:恶心、呕吐、厌食等         
⑤ 其它:多汗、无汗、畏寒或发热、手指肿胀等。


针刀治疗胸锁乳突肌损伤
1、 适应症与禁忌症急性症状或慢性的胸锁乳突肌损伤,均是针刀闭合型手术的适应症。
2、 体位患者仰卧位,患侧肩部垫起,头转向对侧并稍后仰,使术野开阔,胸锁乳突肌暴露充分。
3、 体表标志乳突 即颞骨乳突,位于外耳门之后,突向下方的锥形骨凸,易于扪及。乳突与枕外隆突在上项线一条弧线上。颈静脉切迹胸骨上端(称胸骨柄)中间的凹陷部。锁切迹 在胸骨上端颈静脉切迹的两侧凹陷部,与锁骨相关联的部分,称之为锁切迹。
4、 定点(图2-3-11)
① 乳突点 乳突下缘与上项线外端之间的压痛点上。
② 胸骨端点 胸骨体病侧外上端,颈静脉切迹凹陷的两侧高起处。
③ 锁骨端点 锁骨胸骨端,即锁切迹的外侧一单侧病例,定点如上,双侧同时受累时,对侧也依上法定点。
5、 消毒与麻醉常规消毒,戴手套,铺无菌巾,局麻后行针刀术。此处局麻应注意两个方面:
其一、在胸、锁骨端局麻时,一定要将麻药注射于胸骨或锁骨的表面上,而不可超过此平面,以免造成气胸;
其二、在乳突端局麻时,一定要将麻药注射于乳突下端的骨面上。如从乳突下端进针注射时,针头应与颈侧面皮肤几乎平行方能达到上述要求。
6、 针刀操作
① 乳突点 刀口线与胸锁乳突肌肌纤维平行,即与身体纵轴几乎平行,也可以说是与颈部侧面的皮肤表面平行,刀体与下方皮面约呈45。角?快速刺人皮肤,直达骨面。然后,稍立起刀体,沿乳突下缘深入刀锋,穿过胸锁乳突肌腱,行纵行疏通,横行剥离。如果肌腱张力过大,可调转刀口线90。,横行切开肌腱1~2刀。
② 胸骨端点 刀口线与胸锁乳突肌肌纤维平行,刀体与皮面约呈90。角刺入,直达骨面。调整刀锋达胸骨上端胃面,使刀锋穿过肌腱,行纵行疏通,横行剥离。必要时,可调转刀口线90。,切开肌腱1~2刀。
③锁骨端点 刀口线与胸锁乳突肌肌纤维平行,刀体与皮面垂直刺人达锁骨上面,调整刀锋到锁骨上缘,并紧贴骨缘深入,穿过肌腱,做纵行疏通、横行剥离。如肌腱十分紧张,可调转刀口线90。切开肌腱1~2刀。双侧病变者,另侧同法施术。
7、手法操作嘱病人向病侧相反方向转头,医生随病人旋转时,加大旋转力度,有时可听到清脆的响声,做一次即可。


来源:疼痛指南、针刀汇 

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