【概述】

踝关节骨性关节炎多由踝关节扭伤未得到正确治疗所致。踝关节最易杻伤，急性扭 伤后对症处理，如贴膏药、针灸、服止血止痛药，过一阶段都可缓解。但常见多数患 者，踝关节急性扭伤后，虽然急性症状解除，但踝关节仍始终在活动之后便感不适，或 有微肿不消。经反复治疗终不能除。这是因为在踝关节扭伤后，一般只注重对软组织损 伤的治疗，而忽视了骨关节损伤的治疗。由于治疗措施不当，软组织损伤的急性症状消 失了，却产牛.更为严格的慢性病理变化。

踝关节结构较为复杂，急性损伤后均有骨关节轻度错缝移位。若这种错缝移位在初 期未得到及时处理，导致关节的力平衡破坏，周围的软组织损伤。由于软组织内部出 血，在修复的过程中形成了粘连和瘢痕组织。反过来，这些粘连和瘢痕组织又把踝关节 的错缝移位固定下来。这样，关节周围的软组织长期处于紧张牵拉状态，骨关节•面的受 力长期处于不平衡状态，长期受牵拉的软组织的起止点和长期受到高应力点刺激的软骨 膜，在人体的代偿保护性机制的作用下长出骨刺。

另外，由于踝关节皮下软组织的体积较小、较细、较薄，空间较小，各种软组织都 有自己固定的狭小空间，骨关节的轻度错缝移位，都会挤压血管和体液通道，使之循环 冋流不畅，故微肿顽固不消。

【有关解剖】

踝部范围上界为内、外踝基部的环线；下界在前为内、外踝尖经足背的连线，在后 为内外踝尖至足跟下缘的连线。

一、踝部骨结构

胫骨下端稍膨大，内侧面突出，成为内踝，外侧面为_骨切迹，与腓骨下端相接； 前面和后面均较光滑，在后面的内侧部，内踝的后方有一垂直的沟•有肌腱通过；下面 为关节下面，向内侧移行于内踝关节面，以上关节面均与距骨相接。下端的后缘另有一 向下的小骨突，称第三踝或后踝。

腓骨下端向内侧突出，成为外踝。下端的内侧面是外踝关节面，与距骨相接。外踩 后面也有一条肌腱通过的垂直沟，为踝沟。

距骨位于胫、腓两骨下端，是足惟一与小腿相接的骨。此骨可分为头、颈、体三 部。体的上部是滑车形的关节面，故叫滑车。滑车的关节面可分为三部分：最大的上关 节面，连接胫骨的下关节面；外踝面呈三角形，接腓骨下端的外踝关节面；内踝面呈半 月形，接胫骨下端的内踝关节面。滑车的后F方有•-距骨后突，突内侧的宽沟为耠长屈 肌腱沟。距骨体的下面被距骨沟划分为前后两部，前部有两个关节面，为跟骨前、中关 节面，均与跟骨相接；后部有-•关节面，为跟骨后关节面。距骨头向前，有凸圆形的关 节面接舟骨，名舟骨关节间。头与体之间较紧缩的部分，为距骨颈。

距骨的动脉主要来自跗骨窦动脉及跗骨管动脉，前者不恒定的起自背动脉、外踝的动脉分支或腓动脉穿支，后者为肿后动脉的分支。距骨体的动脉，分别从距骨体的前下 面、前外侧面、内侧面、距骨颈的下而及距骨后突进人骨内。距骨头的动脉分别沿着距 骨颈的上面及外下侧分布到距骨头。

踝关节由胫、腓骨卜•端的关节面和距骨滑车构成。关节面均被蒗一层透明软骨。外 踝较长，完全遮盖距骨外侧，内踝较短，仅盖住距骨内侧1/4的面积。外踝、内踝、后 踝组成踝穴，距骨滑车就在此踝穴屮；内踝外侧面、胫骨下面、外踝内侧面的艾节面与 距骨滑车相应的三部分关节面相适。距骨体前宽后窄，当踝关节背屈时，体的宽部进入 踝穴，胫腓韧带连接就稍稍分开以适应。

二、踝部的软组织结构

踝关节周围的筋膜向h续于小腿筋膜，向下移行于足筋膜。由于小腿诸肌的肌腱均 经踝关节周围抵止于足部，故踝关节周围的筋膜有限制各肌腱的作用。因此，踝部筋膜 增厚，形成各种支持带，以适应这一需要。

胫腓韧带由胫骨的腓骨切迹与腓骨下端的内侧面构成。两向均覆盖一层骨膜。借助 于外踝前韧带、外踝后韧带、骨间韧带和胫腓横韧带紧密相连。

三角韧带和腓侧副韧带是踝关节两侧的副轫带，保证距、跟两骨+致从胫腓两骨下 端向侧方脱出，距腓后韧带还有防止胫腓二骨向前脱位的作用。

小腿横韧带位于踝关节稍上方•为小腿筋膜的横行纤维增强而成，其外侧附于腓 骨前峙•内侧附于胫骨前嵴，为胫骨盼肌、趾长屈肌、拇长屈肌肌腰的约束韧带。

小腿十字韧带位于踝关节的前方及足背，呈丁字形，由三束构成。外侧朿即丁字 形的基部，伸向外侧附着于跟骨前部的上方；丁字形的两支即内侧上支及内侧下支，前 者向内上方，附着于内踝的前缘；后者向内下方与足底跖腱膜相续。此韧带向深面发出 纤维间隔，形成三个骨纤维管，为被有滑液鞘的小腿伸肌腱、血管和神经通过。其内侧 管中存胫骨前肌腱；中间管内有拇长伸肌腱、胫前动、静脉和腓深神经；外侧管内有趾 K伸肌的4条肌腱和腓骨第3肌腱。

腓骨肌上支持带位于踝关节外侧而，起自外踝后缘，止于跟骨外侧面。向上与小 腿外侧筋膜相续，向下移行于腓骨肌下支持带。

腓骨肌下支持带位于跟骨外侧面，前上方续于伸肌下支持带的外侧束，后下方附 若于跟骨前部的外侧面。

腓骨肌上支持带约朿腓骨长、短肌于外踝后方与跟骨之间；腓骨肌下支持带约朿上 述二肌于跟骨的外侧面，其中从深面发出筋膜隔到跟骨将两肌腱分开。

分裂韧带又称屈肌支持带，呈带状斜行于内踝与跟骨内侧面之间，其深面有通向 足底的血管、神经和肌腱。

由小腿前后至足背底之肌腱均裹以滑液鞘，起滑车灵活作用。

前侧足背最内侧之鞘包裹胫骨前肌腱，由小腿横韧带之上缘向下达胫骨前肌腱止 端稍后；中间鞘包裹拇长伸肌腱丁•小腿十字韧带深面向下达趾近rr趾骨；外侧包裹趾长 伸肌弓第3腓骨肌腱*由小腿横韧带之下缘达足背中部，

外侧腓骨肌腱滑液鞘起于外踝间之上5cm，为一鞘包裹二腱，至跟骨外侧面分为 二鞘：包裏腓骨短肌腱之鞘接近其止端，包裹腓骨长肌腱之鞘则进人足底直至止端。内侧三肌腱皆裹以滑液鞘，其近端在内踝上2. 5cm，胫骨后肌腱滑液鞘之远侧端 达舟骨粗隆；趾位屈肌腱的滑液鞘至足中部；长屈肌腱的滑液鞘达第一跖骨的中段。

踝关节'襄前后部松弛薄弱。两侧部较紧张。上方起自胫骨下关节面和内、外踝关节 面周缘，向下止于距骨滑车的周缘及距骨颈和距骨后突上。关节褒的滑膜层，除被覆于 纤维层内面外，还沿胫腓二骨间达骨间韧带。

踝管是踝关节内侧的一个纤维性的隧道，长20〜25mm，横断面呈菱形，由一顶一 底围成。其顶为屈肌支持带，起自内踝后下方，止于跟骨结节内侧面；其底由距骨、跟 骨、关节旗、三角韧带的相应部分组成。屈肌支持带向深面发出间隔，形成4个骨性纤 维管道，为被荷滑液鞘的小腿后而深层屈肌腱及血管神经通过。自前向后依次为①胫骨 后肌腱；②址长屈肌腱；③胫后动、静脉和胫后神经：④长屈肌腱。

胫神经在踝管内一般呈圆形，直径5〜6mm，在踝管内发出二感觉支，一为跟内侧 支，穿屈肌支持带分布于足跟内侧皮肤；一为关节支，供应踝关节。胫神经出踝管后即 分为足底内、外侧神经。胫后动脉出踝管后也分为足底内、外侧动脉。胫骨后肌、母长 屈肌、趾长屈肌通过踝管时形成一个90°的弯曲，由屈肌支持带约束而不滑脱，踝背屈 时肌腱弯曲增大，可达110°左右，此时肌腱和屈肌支持带及距骨等皆受到压力。如踝 部活动显著增加，肌腱滑动频繁，摩擦增加，久而久之即可产生腱鞘充血、肿胀，屈肌 支持带亦变厚，踝管内压力增高，挤压胫神经和胫后动、静脉，即产生踝管综合征。另 外，踝管还是小腿后区与足底间的通道，小腿或足底感染，可经踝管互相蔓延。

踝关节的血供和神经支配：在内外踝的表面，自内踝前动脉、跗内侧动脉及内踝后 动脉合成内踝网；自外踝前动脉、外踝后动脉及腓动脉的穿支等合成外踝网。这2个动 脉网提供踝关节的血运。踝关节的神经主要来自胫神经关节支、腓深神经关节支、隐神 经及腓肠神经等。

三、踝关节的运动及范围

踝关节为屈戌关节，距骨连同全足沿横贯距骨体的横轴上作背屈与跖屈运动。足与 小腿在正常位置时成直角，当足背向h运动，使足与小腿前面的角小于直角时为背屈； 踝关节运动使足弓和小腿的夹角大于直角时则为跖屈。

足背屈的范围为26°〜27°，主要受三角韧带（前部纤维除外）、跟腓韧带、距腓后 韧带及关节囊后壁等限制。背屈时距骨上关节面较宽之前部嵌于踝穴内，踝关节不能作 水平面上的旋转活动。当距骨后突向下移动时，短的距胫韧带牵拉距骨内侧面朝向内 踝，故在足背屈时总伴随足的外翻。背屈肌有胫骨前肌、耠长伸肌、趾长伸肌和第三腓 骨肌，

足跖屈的范阑为41°〜43°,主要受三角韧带前部、距腓前后韧带及关节奨前壁的限 制。足跖屈时距骨体的后窄部进人踝穴，距骨与内踝踝关节面始终接触，但与外踝的间 隙逐渐增大。在此位置时，距骨可在踝穴中活动。距骨可以向侧方旋转，借胫骨后肌和 趾长屈肌的肌力，足跟尚可作内外翻活动。跖屈时总伴随足的内翻。由于足跖屈时踝关 节的不稳定，最容易发生关节损伤，以内翻损伤多见。

四、踝部表面有关解剖

内踝较大，且较突出，足在中立位时，紧在内踝之前所摸到的骨性部分相当于距骨颈及距骨的内侧面，足跖屈时，距骨体部滑出踝关节之外，而显露于外踝之前。在内踝 下5cm宽处，如向下紧按，即为跟骨载距突，它的位置与外踝尖在同一平向。

踝关节线可在外踝尖上方2. 5cm处横行划定。踝关节周围的肌腱均易触知。足背 屈时，可以清楚地触到趾长伸肌和拾长伸肌；背屈并内翻时可触到胫骨前肌腱；足跖屈 时吋触到跟腱：足屈内翻时吐触到胫骨后肌腱：在外踝后而.RJ■以触到腓骨长、短肌 腱，在距外踝尖下方2. 5cm处。

外踝前与第三腓骨肌腱之外侧及内踝与胫骨前肌腱间各有一凹陷，正相当于踝关节 之平面。

跟腱与内踝之间的中点可以触得胫后动脉之跳动；在踝关节平面稍下，趾、跗长伸 肌腱之间，可能触得足背动脉的跳动。

【病因病理】

踝关节扭伤FI久，未能将踝部错缝移位纠正，致使在关节内的力平衡受到破坏，而 产生了高应力力点，另一方面，有些软组织处于K期牵拉状态，其关节周围的附着点处 拉应力增高。这两种不正常的力学状态，在人体自我保护机制的作用下产生了哿质增牛 莴或骨刺。其次，软组织损伤后出血、机化，在&我修复过程中形成粘连和瘢痕绀织• 形成畸形固定时维持了这种力学不平衡状态。

此病常见于青、壮年，痛苦甚大，影响生活和工作。

【临床表现】

踝关竹伸屈功能障碍，长期轻度肿胀不消，行走疼痛，特别在休息后行走更为W

难。

【诊断依据】

—、有踝关节扭伤史，病程在3个月以上。

二、踝关节活动受限制，被动活动常有骨磨擦声或弹响声。

三、行走时踝关节疼痛，休息后再行走疼痛更剧。踝关节LC期微肿不消。

四、X线踝关节正侧位片示有骨质增生或骨刺，或关节间隙模糊。但无骨破坏和缺 损征。

据以上4条即可确定诊断₃ 

【治疗依据的理论】

依据针刀医学关于骨质增生的原理，踝关节骨质增牛形成的根本原因是踝关节内部 的力平衡失调，而产生上述临床症状和体征。造成力平衡失调的主要病现因索是拉应力 和压应力失调，使踝关节内部产生了髙应力点，形成了骨刺。在慢性期急性发作时，骨 刺摩擦刺激神经末梢使症状加剧。依据上述理论，踝关节骨质增生的部位在踝关节的软 骨。用针刀在骨刺形成处进针刀，松解骨刺形成处的挛缩软组织，配合手法解除拉应力 和压应力，使踝关节内部的力平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。

【治疗】

—、针刀治疗

患者仰卧治疗床上，使患侧足跖屈内翻位，在外踝尖下选一点，针力和施术部位平 面垂直进针，针刀刀口线和外踝下边缘垂直刺人，穿过皮肤约0. 3cm时将刀口线旋转和外踝下边缘平行做切开剥离，松解跟腓韧带附丽区，然后将针刀沿关节间隙继续深 入，当触一柔韧之阻力后再作切幵松解术，松解关节囊的前外侧壁。在外踝尖内侧缘， 与前一进针点相距约lcm处选一点，针体和进针点平面垂直，刀口线和腓骨纵轴线约 成15°角刺人皮下约0.3cm时，转动刀口线使和进针点处外踝骨边缘平行，做切开剥 离，松解距腓前韧带附丽区。然后，沿外踝内面向关节腔方向深入，遇有柔韧感时做切 开剥离，松解关节囊前偏外侧壁。在内踝的前缘进针刀，刀门线和小腿纵轴平行刺人， 然后转动刀口线使和内踝边缘平行作切开剝离，将距胫前韧带切开松解，然后将针体向 下倾斜，使刀口线和内踝关节面平行，刺入内踝间隙，沿间隙摆动一、二下出针。在以 上各进针点都注意将关节囊切开。

二、手法治疗

让患者仰卧治疗床上，助手双手握住患者膝关节下缘，医者左手托患侧足跟部，右 手抓住患侧足背部，拇指在足底，四指在足背，做对抗牵引。然后在维持牵引的状态下 固定小腿，不让其转动，握足部的医者一手托扶足跟部，一手握住足背部，在维持牵引 状态下，摇动全足，使其极度内、外旋转，这样摇动3〜5次，然后托扶足跟之手，用 食指或拇指，压住外踝下缘的前外侧，两手配合在瞬间将足外翻位背屈，同时用力将踝 下缘的前外侧向关节腔推顶。将足置于外翻背屈位，用“8”形绷带固定。阂定21天。

三、药物治疗

固定好后送回病房，即服如下中药，每天1剂，服至绷带解除后1个星期。

处方：

紫丹参IOg当归IOg制乳没各6g川牛膝IOg

川芎桃仁IOg红花IOg 炮山甲IOg

伸筋草IOg木瓜IOg银花藤30g 炒苡仁IOg

四、康复治疗

解除绷带固定后，让患者自我做背屈跖屈锻炼，开始时，轻柔锻炼，5天后，即正 常锻炼，每天不少于100次。另外，医生可进行小腿和足部肌肉按摩，用柔和提拿法， 最后用推抚法结束。

五、护理

按软组织损伤常规护埋进行。注意检查固定纱布、绷带的松紧度和足趾的血运，如 无血流立即解开重新固定，如有疼痛立即对症治疗。

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